소아 빈혈의 약물 요법 3_용혈에 의한 빈혈(적혈구 외 결함)

적혈구 외 결함에 의한 용혈성 빈혈은 대부분 후천성 용혈성 빈혈 질환들로 모든 연령에서 발생할 수 있습니다.

 

이 중 가장 대표적인 질환은 적혈구 내부의 특수 항원에 대한 항체 생성에 의하여 항원-항체 반응이 일어나 적혈구가 조기 파괴되는 자가면역 용혈빈혈입니다.

 

자가항체 매개성으로 나타나는 용혈빈혈은 소아에서 흔하지 않습니다.

 

소아에서는 약제 투여, 림프종, 자가면역질환, 전신홍반루푸스 등의 원인을 반드시 확인하여야 합니다.

 

 

◈ 혈액형의 항원-항체 반응에 의한 용혈빈혈

 

적혈구는 A, B, Rh 등 고유의 항원을 표현하며, 표현하는 항원에 따라 혈액형이 ABO형 중 A, B, O, AB 형과 Rh형 중 Rh+, -형으로 분류됩니다.

 

수혈을 받을 때에 자기 혈액형과 다른(부적합) 혈액형의 혈액을 수혈 받으면, 항원-항체 반응에 의하여 용혈이 일어납니다.

 

산모와 자궁내의 태아의 Rh형 또는 ABO형이 서로 맞지 않는 부적합 상태에서도 적혈구의 조기 파괴가 일어납니다.

 

즉, 산모가 Rh-이고 아기가 Rh+인 경우나 산모가 O형이고 아기가 A 또는 B형인 경우에 Rh부적합 또는 ABO 부적합에 의하여 아기에서 용혈빈혈이 발생할 수 있습니다.

 

 

◈ 자가면역 용혈빈혈 

 

적혈구 내부의 특수 항원에 대한 항체가 형성되어 적혈구가 일찍 파괴되어 나타나는 후천성 용혈빈혈입니다. 

 

이러한 용혈빈혈을 일으키는 항체로는 작용하는 온도에 따라 온난 자가항체(따뜻한 온도에서 작용하는 항체), 한랭 자가항체(차가운 온도에서 작용하는 항체), 도난트-란트슈타이너(Donath-Landsteiner) 항체로 나눌 수 있습니다. 

 

 

▷온난 자가항체

일차형과 이차형으로 나뉘는데, 일차형은 원인을 알 수 없는 경우입니다.

 

이차형은 악성림프종, 전신 홍반 루프스와 같은 결합조직병, 난소 종양 같은 악성 고형 종양 등과 관련하여 적혈구에 대한 항체가 생성되어 발생하는 자가면역 용혈빈혈이 있습니다.

 

약 20%는 약물에 의해 발생합니다.

 

무증상부터 치명적인 경우까지 다양한 임상소견을 보이기 때문에 치료의 선택과 시작은 증상과 용혈 정도를 평가하여 이루어져야 합니다.

 

적혈구 용적률이 20 미만일 경우 치료는 즉시 시작하여야 합니다.

 

치료의 목적은 자가항체를 분비하는 B세포를 관리하는 것이며, 비정상적인 용혈 과정을 제거함으로써 치료효과를 기대합니다.

 

1차 치료로서는 코르티코스데로이드(스테로이드)를 사용합니다. 프레드니손 1~2mg/kg/day의 용량을 1~3회 나누어 투여하며, 대부분 3주 이내에 반응을 보입니다.

 

혈색소 수치가 10g/dL 이상이 될 때까지 초기 용량을 유지하고, 주당 5~ 10mg씩 점차 감량합니다.

 

부작용을 고려하여 장기간 고용량의 투여는 주의를 요합니다.

 

 

정맥 내 감마글로불린은 매 3주마다 투여할 수 있습니다.

 

이 외에 면역억제제를 투여할 수도 있으며, 최근 B세포에 대한 단항체인 생물학제제 Rituximab(리툭시맙)을 투여하여 용혈빈혈을 치료합니다.

 

 

▷한랭 자가항체 

정상적으로도 혈액 내에 적은 양이 존재하는 항체입니다.

 

 

그러나 바이러스나 세균의 하나인 폐렴 마이코플라즈마에 감염되면 항체가 증가합니다. 

 

추위에 노출되면 혈관 내에서 용혈을 일으켜서 증상이 나타납니다. 저온에 노출되는 것을 피하는 것만으로도 악화를 예방할 수 있습니다.

 

하지만, 현실적으로 국내에서는 계절에 따른 증상의 발현을 조절하기가 어렵습니다.

 

 

한랭 자가항체에 의한 저온 응집 증후군의 치료는 증상의 정도, 항체의 혈청학적 특징, 기저 질환에 따라서 달라집니다.

 

높은 열진폭을 갖는 저온 응집소가 저역가로 검출되는 환자에게, 혹은 IgG 저온반응성 항체가 생성되는 환자에게는 스테로이드제인 프레드니손이 효과적입니다.

 

급성 상태에서 임시적인 치료법으로 혈장 교환이 효과적입니다. IgM은 95%가 혈관 내에 존재하며, 80% 이상이 혈장 교환으로 제거될 수 있기 때문입니다.

 

C3b로 민감해진 적혈구는 주로 간에서 격리되어 파괴되기 때문에 비장 절제술은 효과가 없습니다.

 

다만, 리툭시맙과 같은 항CD20 단클론항체 투여로 일부 환자는 효과를 거둘 수 있습니다.

 

만성 응집병에 대한 치료를 시작하기 전에 B세포 종양의 유무를 밝혀야 합니다. B세포 종양으로 인한 저온 응집병은 경구 알킬화제의 투여가 효과적입니다.

 

만성림프구성백혈병 환자에서 발생하는 용혈빈혈에서는 항암제인 플루다라빈(fludarabine)을 투여하는 것이 효과적입니다.

 

 

▷발작성 한랭혈색소뇨 

특이한 항체인 도난트-란트슈타이너 항체로 인해 일어나는 용혈빈혈입니다.

 

P항원과 잘 반응합니다. 선천성으로 발생하거나, 후천성 매독, 바이러스 감염 등과 관련하여 발생합니다. 

 

 

전체 자가면역 용혈빈혈의 약 30%를 차지하며, 대부분 자연 회복됩니다. 증상이 심할 경우에는 수혈이 필요하며, 되도록 추위를 피해야 합니다. 

 

 

◈ 물리적·화학적 변화에 의한 용혈성 빈혈 

 

자가면역 용혈 빈혈 외에도 용혈 요독 증후군, 혈전 혈소판 감소 자반병, 혈관종, 인공 심장판막 등의 질환에서는 손상된 미세혈관 또는 큰 혈관을 적혈구가 통과하면서 물리적인 요인에 의하여 적혈구가 파괴되어 용혈성 빈혈이 발생할 수 있습니다.

 

화상, 요독증(신부전증), 간질환, 세균 감염에 의한 독소, 뱀의 사독, 납중독 등에 의한 적혈구막의 화학적 변화에 의해서도 용혈성 빈혈이 발생할 수 있습니다.

 

원인이 되는 질환의 치료가 반드시 함께 시행되어야 하며, 2차성으로 발생한 용혈빈혈은 원인 질환이 치료되면서 호전되는 경향을 보입니다.

 

 

*참고:

1)논문_정대철, 소아 빈혈의 약물요법, J korean Med Assoc.,2007;50(2), 172~173p

2)site_하정옥, 기획특집-용혈성 빈혈의 효과적인 관리, 약업닷컴, 월간의약정보, 2011

3)site_자가면역용혈질환, 서울아산병원, 건강정보, 의료정보, 질환백과