코로나19-질환별 치료 가이드라인 3_당뇨

◈ 당뇨

 

당뇨병 환자는 고혈당으로 인해 선천적 면역체계 및 체액성 면역체계가 하향 조절돼 감염에 취약합니다.

 

이로 인해 당뇨병 환자 역시 코로나19 감염 위험이 높습니다.

실제로 전 세계 코로나19 환자 중 20~50%는 당뇨병을 기저질환으로 갖고 있다고 보고될 만큼(The Lancet Diabetes & Endocrinology 4월 23일자 온라인판), 코로나19 감염 환자는 당뇨병을 주로 동반합니다.

당뇨병 전문가들은 당뇨병 환자가 코로나19에 감염됐을 경우 발생할 수 있는 합병증에 주목합니다. 치명적인 합병증으로 지목되는 당뇨병성 케톤산증이 대표적인 예입니다.

 

 

*당뇨병성 케톤산증: 체내 인슐린 부족으로 인해 케톤(지방이 포도당으로 바뀌면서 만들어지는 부산물)이 과량으로 생기는 응급 상태를 말합니다. 

 

케톤은 경우에 따라 뇌에서 에너지원으로 사용할 수 있지만, 대부분의 기관에서는 사용하지 못해 혈액 등에 쌓이게 됩니다. 이 상황이 길어지면 혈액을 산성화 시켜서, 케톤산증으로 진행이 됩니다. 

 

당뇨병성 케톤산 증이 발생할 경우 약 10% 이상이 사망하며, 사망 원인은 고령에서 감염으로 인한 패혈증이 가장 많은 것으로 알려져 있습니다. 

 

[자가면역질환] - 제1형 당뇨병에서 가장 흔한 합병증, 당뇨병성 케톤산증(Diabetic ketoacidosis, DKA)이란?

제1형 당뇨병에서 가장 흔한 합병증, 당뇨병성 케톤산증(Diabetic ketoacidosis, DKA)이란?

이에 영국임상당뇨의협회(Association of British Clinical Diabetologists, ABCD)는 코로나19가 대유행하는 동안 코로나19로 입원한 당뇨병 환자의 관리 전략을 담은 가이드라인을 4월 홈페이지를 통해 발표하며 합병증 관리에 중점을 두고 있습니다.

특히, 당뇨병 진단 여부와 관계없이 코로나19 감염 환자는 당뇨병성 케톤산증과 고삼투압성 고혈당 상태를 동반한 고혈당증의 응급 상황이 발생할 위험이 크기 때문입니다. 

 

 

두 합병증은 인슐린이 부족한 상태에서 고혈당에 의한 세포외액 감소와 이에 따른 전해질 이상 및 케톤산혈증이 나타난다는 것이 주요 특징입니다.

 

감염, 인슐린 중단, 심근경색 등이 선행 인자로 지목됩니다. 

 

협회에 따르면,  코로나19로 입원한 환자가 당뇨병을 동반했는지 확인이 필요합니다. 코로나19 초기 단계에서 케톤이 검출되고 고혈당 위험이 높다고 파악되고 있습니다. 

 

 

입원 초기 단계에는 모든 환자는 기본으로 혈당을 확인하고, 이어 당뇨병 환자이거나 입원 시 포도당 농도가 12 mmol/L 이상인 모든 환자는 케톤 수치를 확인합니다. 

항당뇨병제인 SGLT-2 억제제는 당뇨병성 케톤산증 위험을 높일 가능성이 있으므로, 치료 중이라면 입원 시 복용을 중단해야 합니다.  

 

이와 달리 안지오텐신전환요소억제제(ACEI), 안지오텐신수용체차단제(ARB), 비스테로이드항염증제(NSAIDs) 등을 계속 복용할 경우 안전성에 대해서는 검토가 필요합니다. 

일반적인 치료 프로토콜에도 불구하고 케톤증이 지속된다면, 포도당주사액(10~20%) 주입을 고려합니다.

중증 상태에서 입원한 코로나19 환자의 수액 요구량은 당뇨병성 케톤산증과 고삼투압성 고혈당 상태 및 폐손상(lung leak) 또는 심근염의 근거에 따라 다를 수 있습니다.

 

이에 순환용적이 회복된 후 폐손상 또는 심근염에 대한 근거가 있다면, 수액요법 비율을 조정할 필요가 있습니다. 

 

이와 함께 당뇨병 전문가팀의 조기 개입이 필요하며, 중환자실팀도 환자 치료에 일찍 참여해야 합니다.

모든 입원환자에 대해서는 고혈당 관리를 위해 정맥 내 인슐린을 투약하기 위한 주입펌프를 사용하기 어려울 수 있으므로, 고혈당과 경도 당뇨병성 케톤산증을 관리하기 위해 인슐린 피하주사로 대체합니다. 

협회는 코로나19로 중환자실(ICU)에 입원한 제2형 당뇨병 환자는 인슐린 저항성이 확인된다고 설명하고 있습니다. 

 

이들 환자는 정맥 내 인슐린 주입 관련 프로토콜이 변경될 수 있고 그 예로 시간당 최대 20 units 주입해야 하는 환자가 있다고 밝혔습니다.

 

단, 중환자실 입원 환자들은 누워서 간호를 받아 영양 공급이 갑자기 중단될 수 있어, 저혈당에 대한 역설적 위험(paradoxical risk)도 함께 경고했습니다.

 

 

*참고:

1)site_박선혜,미·유럽 코로나19 권고안] 당뇨병 환자 '케톤산증' 주의해야, MEDICAL Observer, 학술, 호흡기/알레르기/감염, 소화기/류마티스, 2020.05