위마비의 치료방법 2_식이요법/위전기자극술/내시경치료/수술

◈ 식이요법

 

위마비 환자에서는 고지방이나 분해가 잘 안 되는 섬유질의 음식은 위 배출을 지연시킬 수 있으므로 피해야 하며, 소량의 음식을 잘게 해서 천천히 음식을 씹어야 하며, 자주 섭취하게 하는 것이 권장됩니다.

 

이런 방법은 당뇨성 위마비 환자를 대상으로 한 무작위 대조군 연구에서 그 효과가 증명되었습니다.

 

필요시 비타민을 같이 투여하고, 식후 1~2시간 동안 눕지 않도록 해야 합니다. 또한 위장운동을 방해할 수 있는 약제의 복용을 피해야 합니다.

 

불용성 섬유소의 경우 위 배출을 지연시키고 위석을 유발하기 때문에 섭취를 제한하여야 하며, 유동식의 배출은 정상적인 경우가 종종 있으므로 유동식의 비율을 높여야 합니다.

 

 

지방 성분은 건강인에서도 위 배출을 지연시킬 수 있어 섭취를 제한해야 합니다. 

 

특히 고지방, 오렌지 주스, 프라이드치킨, 소시지, 피자, 양파, 토마토 주스, 커피, 브로콜리, 베이컨 등은 증상을 악화시킨다고 알려져 있습니다.

 

한 연구에서는 저지방 액체형 음식이 위마비 환자에게 있어 증상을 완화시킨다는 보고가 있었습니다.

 

 

◈ 혈당 조절

 

 

고혈당은 위배출을 지연시키고 위장관 운동 촉진제의 효과를 떨어뜨립니다.

 

또한, 혈당이 호전되면 들문방 수축을 증가시키고, 위의 비정상 운동이 바뀌면서 위 배출이 증가됩니다.

 

당뇨에 의한 위마비에서는 당뇨 조절을 철저하게 하는 것이 위마비 증상 개선에 도움이 됩니다.

 

 

◈ 위 전기자극 치료

 

증상이 심하고 약물치료에 반응하지 않는 위마비 환자의 경우에는 전기자극 치료의 대상이 됩니다.

 

외과수술을 통해 위 장막에 심장 조율용(cardiac pacing) 전극(박동기)을 심어 위 운동을 개선하고자 하는 것입니다. 침습적인 치료법으로, 수술과 관련된 합병증이 동반될 수 있습니다.

 

전기자극 방법에 따라 short pulse (높은 주파수/낮은 에너지)와 long pulse (낮은 주파수/높은 에너지) 치료로 분류할 수 있습니다.

 

전기자극 치료를 처음 시도할 때 치료적 목표는 위장의 조율(pacing)을 통한 위 배출의 촉진이었으나, 현재 주로 이용하는 전기자극 치료는 short pulse를 이용하며 위 배출 촉진 효과는 뚜렷하지 않습니다.

 

Short pulse 전기자극 치료는 위 마비 환자에게 시행하였을 때 구역, 구토를 의미 있게 호전시키고 삶의 질, 영양상태, 입원기간 등을 향상시켰습니다.

 

그리고 10년간 장기 추적 연구에서도 증상 개선 효과가 지속되고 안전성이 우수한 것으로 확인되었습니다.

 

전기자극 치료에 대한 메타분석에서도 전반적인 증상이나 오심, 구토 등의 호전에 효과적인 치료법으로 확인되었으나, 대부분의 연구가 비대조 공개 연구 (uncontrolled open-label study)여서 해석에 주의가 필요합니다.

 

증상을 호전시키는 기전은 불분명하며 위 긴장도의 변화, 위 적응기능의 향상, 위의 팽창에 대한 감각 역치의 증가, 중추신경계에 대한 영향 등이 관련이 있습니다.

 

 

Long pulse 전기자극 치료는 위 서파나 위 배출은 호전시키는 반면 증상 호전은 short pulse를 이용한 치료에 비해 효과가 뚜렷하지 않습니다. 

 

전기자극 치료의 긍정적인 효과에도 불구하고, 최근 들어 발표된 메타 분석에서는 위 전기자극 치료의 효과가 대조 군에 비해서 유의하게 보이지 못하였습니다.

 

또한, 최근 각광받는 내시경적 유문근육절제술(gastric peroral endoscopic myotomy, G-POEM)과의 경향성 비교 연구에서도 유의한 효과를 보이지 못하였습니다.

 

 

◈ 내시경적 치료

 

유문부 경련(pylorospasm)이 위 배출 지연의 원인 중 하나로 인식되면서, 내시경을 이용하여 보툴리눔 독소를 유문부에 주입하거나 내시경을 통한 풍선 확장술 그리고 최근에는 전신마취 하의 G-POEM 등이 치료법으로 사용됩니다. 

 

 

▷보툴리눔 독소 주사

보툴리눔 독소를 유문부에 주입하면 유문부의 압력 및 위상차 수축력이 감소하고, 증상 및 위 배출능이 호전되는 결과를 보였습니다.

 

보튤리늄 독소 주사는 콜린 신경 말단의 아세틸콜린의 세포외 유출을 막아서 날문조임근의 수축하는 근육을 억제시킵니다.

 

 

기존의 여러 연구에서는 증상 개선도 보고 되었으나, 무작위 대조군 연구에서 그 효과가 확실하게 증명되지 못했습니다.

 

보튤리늄 독소 주사 치료의 문제는 아직까지 정확하게 어느 부위를 얼마 깊이로 찔러서 주입하는 것이 효과적인지 명확하게 확립되지 못하였다는 점입니다.

 

보튤리늄 독소 주사 치료 효과는 영구적이지 못하고, 평균 3개월 정도 효과가 지속된다고 알려져 있습니다. 

 

 

▷내시경을 통한 풍선 확장술

풍선 확장술은 내시경을 통하여 풍선을 위 협착 부위에 위치시킨 후 일정 압력으로 정해진 시간 동안 확장시키는 시술입니다.  

 

 

▷G-POEM

최근 가장 각광받고 있는 G-POEM은 전신 마취하에 경구로 내시경으로 삽입하여 날문조임근을 절개하는 방법이며, 여러 연구 및 메타 분석에서 그 효과를 인정받고 있습니다.

 

하지만 어떤 위마비 환자에서 효과가 있을지에 대해서는 의문이 있었는데, Endoflip(엔도플립) 같은 장비를 통하여 날문조임근의 탄성도 측정이 도움이 된다고 보고되고 있습니다.

 

또한, 간접적으로 기존에 보튤리늄 독소 주사 치료에 잘 반응하였던 환자들에서 효과가 있을 것으로 추측하고 있습니다.

 

 

엔도플립은 주로 위식도 경계부에서 연구가 많이 이루어져 왔는데, 기존의 내압검사는 압력만 측정 가능한 데 반해서, 엔도플립으로는 위 유문륜의 탄성도를 측정할 수 있다는 장점이 있습니다.

 

엔도플립은 240 cm 길이의 카테터와 3 mm 크기의 풍선으로 이루어져 있으며 측단부에 위치한 8 cm 크기의 풍선에 17개의 전극이 5 mm 간격으로 배열되어 있어서 저항값을 측정할 수 있습니다.

 

기존에 사용하던 위십이지장 내압 검사와 엔도플립을 비교한 연구에서 엔도플립이 날문조임근 탄성도에서 있어 유의한 차이를 보였다고 보고했습니다.

 

정상군과 위마비 환자들을 대상으로 한 연구에서는 위마비 환자들에서 날문의 탄성도가 유의하게 감소되어 있다고 보고했습니다.

 

최근 여러 연구를 종합하면 날문조임근의 탄성도는 10 mm2 /mmHg 이상을 정상으로 판정하고 있으며, 이보다 낮을 경우는 위마비 증상과 관련이 있는 것으로 추정하고 있습니다.

 

하지만 엔도플립은 날문조임근의 수축력보다는 강직도나 탄성도를 측정한다는 한계가 있고, 날문방 운동저하 여부를 알 수 없다는 것이 단점으로 지적되고 있습니다.

 

 

◈ 수술적 치료

 

식이요법, 약물요법 및 내시경적 치료에도 효과가 없을 경우 복강경 날문성형술을 고려해 볼 수 있습니다. 

 

 

날문성형술이란 위전정부에서 십이지장까지 절개 후 날문에 수평 방향으로 봉합하여 날문 직경을 넓히는 수술입니다.

 

연구에 의하면 복강경 날문 성형술이 오심, 구토, 복통 등의 증상을 개선시키고 위마비 환자의 위 배출을 개선시킨다고 했습니다.

 

하지만 최근에는 G-POEM의 빈도가 늘어남에 따라 수술적 치료의 시행은 유보되는 추세입니다.

 

 

◈ 예후

 

당뇨병성 위마비는 한번 진단이 되면 당뇨 조절을 잘하여도 호전되지 않는 경우가 있고, 바이러스 또는 박테리아 장염에 의한 위마비는 시간이 지나면 저절로 호전되는 경우가 있습니다.

 

또한, 수술 이후에 나타나는 위마비는 남아 있는 신경의 적응 등으로 인해서 서서히 호전되는 경우도 있습니다.

 

최근 늘어나고 있는 췌장 이식 이후 당뇨합병증 중 하나인 당뇨병성 위마비의 호전 여부를 연구한 소규모 연구에서 췌장이식 전후 위전도 검사를 시행하였을 때 절반 이상의 환자에서 위마비 호전을 보였다고 했습니다.

 

하지만 대부분의 연구에서 위장관 촉진제 등의 약제 효과가 완전히 배제되지 못하였기 때문에 해석에 주의를 요합니다.

 

 

*참고:

1)논문_형례창 외 1인, 위마비, 대한내과학회지, 제95권, 제4호, 2020, 247~248p

2)논문_권중구, 당뇨병성 위 마비,  대한내과학회지, 제81권, 제3호, 2011, 178p, 180p

3)논문_정기욱, 오심 및 구토 환자에서 유문륜의 압력 측정 및 엔도플립의 유용성, Korean J Gastroenterol,  Vol.68, No.6, 2016, 334p