이상지질혈증의 분류별 치료방법_고콜레스테롤혈증 外

이상지질혈증은 고콜레스테롤혈증, 고중성지방혈증, 저HDL 콜레스테롤혈증 및 복합형 이상지질혈증으로 분류하며, 개별 환자의 위험도와 LDL 콜레스테롤 수치에 따라 치료 계획을 세웁니다. 

 

그리고 지질 목표치를 기준으로 약물을 증량하거나 병용하며, 부작용이나 약제로 인한 위험도를 고려하여 감량 혹은 다른 약제로 대체하며 치료를 진행합니다. 

 

 

◈ 고콜레스테롤혈증의 치료방법

 

심혈관 질환이 동반된 이상지질혈증에서 심혈관 질환의 발생과 사망을 예방하기 위해서는, LDL 콜레스테롤의 감소가 매우 중요합니다. 

 

스타틴 약물은 이미 심혈관 질환이 생긴 환자가 다시 심혈관 질환이 재발하거나 이로 인해 사망하지 않도록 예방(2차 예방)하는 효과가 있습니다. 

 

 

그리고 고혈압, 당뇨, 흡연, 이상지질혈증 등으로 심혈관 질환이 생길 위험이 높은 사람들이 처음부터 심혈관 질환이 생기지 않도록 예방(1차 예방)하는 효과도 있습니다.

 

스타인은 이상지질혈증 치료의 1차 선택 약제이며, 심혈관 질환 예방 효과가 증명된 약입니다. 심혈관 질환 위험도에 따라 LDL 콜레스테롤 목표 수치에 도달할 수 있도록 용량을 조절합니다. 

 

이미 관상동맥질환, 뇌경색 같은 심혈관 질환이 발생한 환자는 앞으로도 심혈관 질환이 재발할 가능성이 매우 높아서, 초위험군으로 분류됩니다.

 

초고위험군은 LDL 콜레스테롤을 70 mg/dL 미만으로 철저하게 조절해야 합니다. 약물치료로는 복용할 수 있는 최대 용량의 스타틴을 우선 사용합니다. 

 

만약, 복용할 수 있는 최대 용량의 스타틴으로 LDL 콜레스테롤 70 mg/dL 미만으로 조절하지 못하면 콜레스테롤의 흡수를 억제하는 약제인 에제티미브(Ezetimibe)를 추가로 함께 복용하게 됩니다. 

 

초고위험군에서 스타틴 단독 또는 에제티미브를 함께 복용해도 LDL 콜레스테롤 목표에 도달하지 않으면 PCCSK9 억제제를 병용하여 사용할 수 있습니다. 

 

PCSK9 억제제는 주사하는 약물로, LDL 수용체의 발현을 증가시켜 더 많은 LDL 콜레스테롤이 혈액에서 제거되도록 해서 LDL 콜레스테롤을 낮추는 약입니다.

 

 

경동맥 질환이나 북부동맥류, 당뇨병이 있는 분들은 고위험군으로 분류됩니다. 중등도 위험군에서는 LDL 콜레스테롤이 130 mg/dL 이상이면 스타틴 치료를 시작합니다.

 

위험 인자가 많을 경우 LDL 콜레스테롤이 100~129 mg/dL에서도 스타틴 치료를 고려할 수 있습니다.

 

심혈관 질환의 주요 위험 인자 1개 이하인 경우 저위험군으로 분류됩니다. 저위험군에서는 LDL 콜레스테롤이 160 mg/dL 이상이면 스타틴 치료를 시작할 수 있습니다.

 

저위험군 또는 중등도 위험군에서는 수주 또는 수개월 동안의 치료적 생활습관 개선 노력에도 LDL 콜레스테롤 수치가 치료 기준치 이상으로 높게 유지되면 약물치료를 시작합니다.

 

 

◈ 고중성지방혈증의 치료방법

 

중성 지방 농도가 높은 경우, 중성 지방을 높일 수 있는 기저 원인이 있는지 찾아보고, 심혈관 위험도를 평가하여 치료 계획을 세웁니다. 

 

급성 췌장염의 약 10%는 고중성지방혈증으로 인해 발생한다고 알려져 있으므로, 중성 지방이 500 mg/dL 이상인 경우 급성 췌장염의 예방을 위한 즉각적인 약물치료와 생활습관 개선이 필요합니다. 

 

먼저 저지방 식사(지방을 전체 섭취 열량의 10–15% 이하로 감소)와 완전히 금주하는 치료적 생활습관 개선이 필요합니다.

 

 

이와 함께 약물치료를 병행하며, 중성지방을 주로 저하시키는 피브릭산(피브린산) 유도체나 혹은 오메가-3 지방산을 먼저 사용합니다.

 

당뇨병이 있는 경우에는 인슐린을 사용하여 혈당을 엄격하게 조절하는 것이 도움이 되며, 빠르게 감소시켜야 할 경우에는 성분채집술(apheresis)을 할 수 있습니다. 

 

중성지방이 200–499mg/dL 인 경우, 1차적인 치료 목표는 계산된 심혈관계 위험도에 따라 LDL 콜레스테롤을 목표치 미만으로 낮추는 것입니다.

 

2차 목표로 non-HDL(비 HDL) 콜레스테롤을 목표치 미만으로 조절합니다.

 

이를 위해서 우선적으로 치료적 생활습관 개선, 스타틴 약물치료를 고려합니다.

 

LDL 콜레스테롤 목표 달성 후에는, 생활습관 개선 노력에도 불구하고 중성지방이 200 mg/dL 이상이거나 non-HDL 콜레스테롤이 목표치 이상이면, 중성지방을 저하시키기 위한 약물치료를 고려할 수 있습니다.

 

이때 중성지방 조절을 위한 약제는, 피브린산 유도체, 오메가-3 지방산 등을 사용합니다. 

 

단일 약제 투여에도 중성 지방이 목표치에 도달하지 않는 경우에는 병용요법을 고려할 수도 있습니다.

 

 

◈ 저HDL 콜레스테롤혈증의 치료방법

 

저HDL 콜레스테롤혈증은 40 mg/dL 미만으로 정의되며, 심혈관 질환의 주요 위험 인자입니다.

 

 

그러나 심혈관 질환 예방을 위해 HDL 콜레스테롤을 얼마까지 높여야 하는지 치료 목표에 대한 근거는 부족합니다. 

 

저HDL 콜레스테롤혈증은 제2형 당뇨병, 혼합형 이상지질혈증, 신기능 이상, 간 기능 이상 및 자가면역질환에서 자주 동반되며, 고중성지방혈증과 흔히 동반됩니다.

 

저HDL 콜레스테롤혈증은 전체적인 관상동맥 위험도를 평가할 때에 반드시 고려해야 하며, 2차적 원인이 있는지 살펴볼 필요가 있습니다.

 

저HDL 콜레스테롤혈증은 인종에 따른 차이가 있어, 아시아인은 비아시아인에 비하여 저HDL 콜레스테롤혈증의 빈도가 유의하게 높았습니다.(33.1% vs 27.0%)

 

HDL 콜레스테롤이 낮은 경우 관상동맥질환 위험이 60% 정도 높았습니다.

 

1998년에서 2010년까지 조사된 우리나라 국민건강 영양조사 분석 결과, 고콜레스테롤혈증보다는 고중성지방혈증과 저HDL 콜레스테롤혈증이 많은 것으로 관찰됐습니다.

 

심혈관 질환의 1차 및 2차 예방에 있어 HDL 콜레스테롤을 올려서 이득을 얻을 수 있다는 최근의 연구는 없는 상태로 향후 명확한 근거를 위해서 추가적인 연구가 필요합니다.

 

저HDL 콜레스테롤혈증 환자의 1차 치료 목표는, 심혈관 질환 위험도에 따라 LDL 콜레스테롤을 목표치 이하로 낮추는 것입니다.

 

 

LDL 콜레스테롤을 목표치 이하로 조절하면서 HDL 콜레스테롤을 상승시키기 위하여 금연, 체중감소, 운동 등의 치료적 생활습관 개선 요법을 병행합니다.

 

 

운동이나 금연, 체중 감량 등의 생활 요법으로 10% 정도의 HDL 콜레스테롤 상승을 기대할 수 있습니다.

 

HDL 콜레스테롤 농도가 낮은 환자들 중에서, 심혈관 질환이 있는 초고위험군 또는 고위험군 환자는 피브릭산(피브린산) 유도체나 니코틴산 같이 HDL 콜레스테롤을 상승시키는 약제의 사용을 고려할 수 있습니다.

 

가장 효과적으로 HDL 콜레스테롤을 상승시키는 약제는 니코틴산이며, 스타틴과 피브릭산 유도체도 HDL 콜레스테롤 상승효과가 있습니다.

 

그러나, 니코틴산이나 피브릭산 유도체 등의 약제는 아직 전향적 무작위 배정 1차 및 2차 예방 연구에서 스타틴과 병용했을 때 추가적인 심혈관 보호 효과가 검증되지 않았습니다. 

 

 

특히, 니코틴산은 한국에서 사용 가능한 약제가 없는 상태로 HDL 콜레스테롤을 상승시키기 위한 치료는 더 이상 권고되고 있지 않습니다.

 

 

*참고:

1)site_이상지질혈증, 질병관리청, 국가건강정보포털, 건강/질병 정보, 건강/질병 검색, 2020

2)site_이상지질혈증(고지혈증), 질병관리청, 국가건강정보포털,건강/질병 정보, 건강/질병 검색, 2016

3)소책자_이상지질혈증치료지침 제 4판, 한국지질·동맥경화학회 진료지침위원회, 2018, 75~76p