이상지질혈증(Dyslipidemia)의 치료방법 2_약물치료(스타틴 外)

 이상지질혈증은 고콜레스테롤혈증, 고중성지방혈증, 저HDL 콜레스테롤혈증 및 복합성 이상지질혈증으로 분류하며, 개별 환자의 위험도와 LDL 콜레스테롤 수치에 따라 치료 계획을 정합니다. 

 

지질 목표치를 기준으로 약물을 증량하거나 병용하며, 부작용이나 약제로 인한 위험도를 고려하여 감량 혹은 다른 약제로 대체합니다. 

 

이상지질혈증 치료의 시작은 생활습관 개선입니다.

 

식사요법이나 운동, 금연 등의 치료적 생활습관 개선이 우선되며, 약물 치료를 병행할 수 있습니다.

 

 

약물치료는 심혈관 질환 위험도와 LDL 콜레스테롤의 수치를 종합적으로 판단하여 시행 여부를 결정합니다. 

 

먼저, 이상지질혈증 치료에 사용되는 약물을 살펴보겠습니다. 

 

 

◈ 치료 약물 1: HMG-CoA 환원효소 억제제 (Statin제제)

 

콜레스테롤 합성에 가장 중요한 단계인 HMG-CoA 환원 효소라는 것을 억제히여, 콜레스테롤의 합성을 줄이는 효과를 갖습니다. 

 

부작용으로는 간수치 증가가 있을 수 있어, 초기에는 2~3개월마다 간수치를 검사하는 것이 좋습니다. 스타틴(statin) 계열의 약물이 대표적입니다. 

 

 

▷스타틴(Statin)

스타틴은 이상지질혈증 치료의 1차 선택 약제이며, 심혈관 질환 위험도에 따라 LDL 콜레스테롤 목표 수치에 도달할 수 있도록 용량을 조절합니다. 

 

한국인을 포함한 아시아인에서는 서양인에 비해 동일한 용량의 스타틴을 투여하더라도, LDL 콜레스테롤 가하 효과가 더 우수합니다. 

 

그리고 서양인에 비해 더 적은 용량으로 LDL 콜레스테롤 목표 수치에 도달할 수 있습니다.

 

외국 치료지침에서 제시된 스타틴 용량보다 적은 용량으로 치료를 시작할 수 있으며, 목표에 도달하지 못하면 추가적으로 증량할 수 있습니다. 

 

 

▷스타틴의 주요 부작용

①간 독성

약 0.5~2%의 환자에서 아미노전달효소(transaminase)의 상승이 발생하며, 이는 약의 용량에 비례합니다. 간 독성이 있는 다른 약과 함께 투여하면 빈도가 증가합니다. 

 

아미노전달효소가 약간 증가한 경우에는 투약을 중단할 필요가 없습니다. 

 

반복 검사에서 정상 범위의 3배 이상 증가되면, 투약을 중단했다가 간 수치가 정상화되면 저용량부터 다시 시도하거나 다른 약제를 투여할 수 있습니다. 

 

 

스타틴 치료 중 이유 없는 피로감, 식욕 감소, 복통, 짙은 색 오줌, 황달 등 간손상을 의심하게 하는 증상이 잇으면 AST/ALT를 포함한 간기능 검사를 지체 없이 시행하는 것이 좋습니다.  

 

 

②근육 독성

스타틴 사용 중 가장 흔한 부작용이 근육통입니다.

 

스타인 복용 환자 중 약 10%에서 근육통, 위약감 등을 호소하며 스타틴 복용을 중단하는 경우가 있지만, 실제로 근육 증상이 스타틴에 의한 것인지는 많은 경우 확실하지는 않습니다. 

 

스타틴에 의한 근육 손상의 빈도는 대조군에 비해 0.01% 높은 것으로 보고되고 있습니다.

 

극소수의 환자에서 근육 효소(CK, Creatine Kinase)의 상승, 횡문근 융해증, 혈색소뇨, 급성신부전으로 정의되는 근육 손상이 발생하는 것이 알려져 있습니다. 

 

스타틴에 의한 근육 손상은 여러 질환이 복합되어 있거나, 면역억제제인 사이클로스포린, 피브린산 유도체, macrolide 항생제, 몇몇 항진균제와 병용하는 경우 위험성이 높아집니다.

 

피브린산 유도체 약제 중에서는 gemfibrozil과 스타틴을 복용하는 것은 근육 손상의 위험을 높이나, fenofibrate의 경우 위험성이 낮은 것으로 알려져 있습니다. 

 

근육 효소를 무증상 환자에서 정기적으로 측정하는 것은 도움이 되지 않습니다.

 

 

그러나 근육에 통증, 뻑뻑한 느낌, 뭉침, 위약감, 전신 피로감 등이 발생할 경우 근육 효소를 측정하여 근육 손상 유무를 확인하는 것을 추천합니다.

 

 

③당뇨병

최근 스타틴이 당뇨병 신규 발생을 증가시킨다는 연구 결과가 있습니다.

 

대부분의 당뇨병 신규 발생은 스타틴 복용 전 당뇨병 경계선이었던 사람들에서 일어나며, 고용량의 스타틴을 사용한 군에서 더 많이 발생할 가능성이 있습니다.

 

스타틴 복용 전 공복 혈당을 확인하는 것이 도움이 됩니다.

 

당뇨병 신규 발생이 가지는 장기적 위험도는 아직 확실하지 않은 반면 심혈관 질환 발생 고위험군에서 스타틴의 예방 효과는 확실합니다.

 

따라서, 스타틴 복용 후 당뇨병이 발생한 경우라도 스타틴 복용을 중단하는 것보다 운동, 체중 조절, 금연 등 당뇨병에 대한 생활습관 교정을 진행하며 스타틴 복용을 계속하는 것이 심혈관 질환 예방에 도움이 됩니다. 

 

 

④인지장애

스타틴을 복용하는 환자들에 인지 기능저하가 관찰되었다는 보고가 있습니다.

 

 

그러나 현재까지는 스타틴 약제에 의한 가능성보다 병용하는 신경-정신계 약물의 부작용 여부를 먼저 확인하는 것이 도움이 됩니다.

 

 

▷스타틴의 금기증 

활동성 또는 만성 간질환이 있는 경우에는 절대적 금기입니다. 복용 중 임신이 확인되면 스타틴 사용을 중단해야 합니다.

 

사이클로스포린, macrolide 항생제, 항진균제, cytochrome P-450 억제제 등 다른 약제와 병용투여할 시에는 상대적 금기로 특별한 주의가 필요합니다.

 

 

◈ 치료 약물 2: 에제티미브(Ezetimibe)

 

에제티미브는 소장에서의 콜레스테롤 흡수를 억제하여, LDL 콜레스테롤을 감소시키는 약재로 스타틴과의 병용요법으로 자주 사용되는 약물입니다.

 

일반적으로 스타틴 치료에도 불구하고 LDL 콜레스테롤 치료 목표에 도달하지 못하는 경우에, 에제티미브를 스타틴과 같이 복용하게 됩니다. 

 

심근경색증 같은 급성 관상동맥증후군 환자들을 대상으로 한 임상연구에서 에제티미브를 스타틴과 같이 복용했을 때 심혈관 질환 발생을 감소시키는 효과가 있었습니다. 

 

 

▷주요 부작용

에제티미브 단독 요법에서 보고된 흔한 부작용은 복통, 설사, 고창(속이 부글거림) 등의 위장관계 증상, 피로감이 있습니다. 

 

비교적 흔하지 않은 부작용은 소화불량, 위식도 역류, 식욕 감소, 관절통, 근육 연축, 흉통 등이 있습니다. 간수치가 상승되기도 합니다. 

 

또한, 에제티미브에 대한 약물 과민 반응의 경우, 급성 간질환이나 중등도 이상의 만성간기능 저하 환자에서도 사용을 금하고 있습니다. 

 

임신부와 수유부에게서는 안전성이 확립되지 않아 역시 사용을 금합니다.

 

 

*참고:

1)site_이상지질혈증, 질병관리청, 국가건강정보포털, 건강/질병 정보, 건강/질병 검색, 2020

2)site_이상지질혈증(고지혈증), 질병관리청, 국가건강정보포털,건강/질병 정보, 건강/질병 검색, 2016

3)소책자_이상지질혈증치료지침 제 4판, 한국지질·동맥경화학회 진료지침위원회, 2018, 86p, 92p