실신(Syncope)의 진단기준과 검사방법 1_심혈관계 검사

◈ 실신의 초기 평가와 진단기준

 

실신을 경험한 환자에서 자세한 병력 청취와 신체검사가 중요한데, 이와 더불어 심전도를 포함한 임상적 접근을 통해 실신의 원인을 88%까지 진단할 수 있다는 보고도 있습니다. 

 

일시적 의식 소실의 원인이 외상성인 경우와 뇌전증 또는 심인성 등 신경과 또는 정신과적 원인에 의한 경우를 구분하는 것이 필요합니다. 

 

실신 당시 환자가 어떤 상황이었는지, 어떤 자세였는지, 의식 소실 전 전구 증상은 어떠했는지, 반복적 실신인지, 기저 질환이 있는지 등에 대한 병력 청취가 필요합니다.

 

실신 당시 목격자 진술이 있다면 도움이 될 수 있습니다. 

 

 

기립 시 혈압 저하, 청진 시 심잡음 유무도 확인해야 합니다.

 

실신 감별을 위해 우선적으로 시행하는 주요 검사는 심전도, 심장 초음파 및 허혈성 심질환 감별을 위한 부하 검사 등이 있습니다. 

 

증상이 있을 당시 심전도 기록이 부정맥 진단에 가장 정확한 방법이겠지만, 실신 당시 심전도를 기록하는 것은 일반적으로 불가능합니다. 

 

그러나 실신의 원인 가능성이 있는 이상 소견이나 부정맥 여부를 파악하기 위해 심전도 검사는 우선적으로 시행해야 합니다.

 

심장 초음파를 통해 구조적 심장 질환의 유무뿐 아니라 일시적 의식 소실을 유발하는 다른 질환과 감별하는 것이 중요합니다. 

 

반사성 실신, 기립성 저혈압에 의한 실신, 심장성 실신 등 실신의 원인이 명확히 진단되면 그 원인에 맞게 경과 관찰, 교육, 추가 검사 및 치료를 할 수 있습니다. 

 

초기 평가 이후 실신의 원인 진단이 불확실하다면 위험도에 따라 집중 관찰 및 검사 또는 입원이 필요할 수 있는 고위험군 여부를 감별해야 합니다.

 

또한, 악성 부정맥 혹은 구조적 심장 질환으로 인해 실신이 발생한 경우 고위험군으로 분류하여 적절한 치료를 해야 합니다. 

 

 

실신의 양상, 과거력 등의 병력 청취, 신체 검진 및 심전도를 통해 분류할 수 있습니다.

 

중증 질환을 가지고 있거나, 실신으로 인한 외상이 동반된 경우 또는 관상동맥 조영술 등 심혈관 질환에 대한 정밀 검사나 원인 치료가 필요한 경우 입원이 요구됩니다. 

 

고령 환자는 실신과 관련하여 입원 및 사망의 위험도가 증가하며, 80세 이상 환자 중 58%가 입원을 한다고 보고되었습니다. 

 

 

◈ 실신의 검사 방법 1

 

초기 평가에서 원인이 명확하지 않은 실신의 경우 자율신경계 기능 평가와 심장 초음파, 운동부하 심전도, 심전도 모니터링, 전기생리학 검사 등이 도움이 될 수 있습니다. 

 

1) 심혈관계 검사 

▷심전도 

실신의 원인이 되는 빈맥성 또는 서맥성 부정맥을 직접 확인할 수도 있으나 ST-T 변화 같은 심전도 소견을 통해 허혈성 심질환이나 비후성 심근병증 등의 질환을 의심해 볼 수 있습니다. 

 

 

부루가다 증후군, 긴 QT 증후군, 부정맥 유발 우심실 이형성증 등 심실성 빈맥으로 인한 실신을 유발할 수 있는 유전성 부정맥 질환에서 동율동(심장박동이 일정한 리듬으로 반복되는 상태) 시 나타날 수 있는 특이 심전도 소견을 확인하는 것도 필요합니다. 

 

 

▷심장 초음파 

심장 초음파는 판막성 심질환, 심근병증 또는 좌심실 기능 장애 등 구조적 심장 질환이 의심되는 환자에서 시행되는 비침습적 검사로 유용합니다. 

 

실신의 병력이 있고, 심장 질환이 의심되는 환자의 48%가 심장 초음파를 통해 심장성 실신의 원인 질환을 진단했습니다. 

 

청진 상 심잡음이 있을 시, 심장 초음파를 우선 시행해야 합니다.

 

대동맥 판막 협착증, 폐쇄성 심장 종양 혹은 혈전, 심낭 압전 또는 대동맥 박리 등이 확인되고, 심전도에서 전형적 소견이 있다면 심장성 실신으로 진단될 수 있습니다. 

 

 

▷운동부하 검사 (stress test)

운동부하 검사는 운동 중 혹은 직후 실신 혹은 전실신 병력이 있는 경우에 유용합니다. 심근허혈의 소견이 있는 경우 관상동맥 조영술 등 추가 검사를 시행해야 합니다. 

 

허혈성 심질환 유무 이외에도 운동부하 검사 도중 심실빈맥 등 부정맥 유발 여부를 관찰합니다.

 

실신 증상이 없어도 2도 혹은 3도 방실 차단이 발생할 경우, 방실 차단에 의한 실신으로 진단할 수도 있습니다. 

 

운동 직후 심한 저혈압과 실신이 반복적으로 있다면, 반사성 실신으로 진단이 가능합니다. 

 

 

▷기립 경사도 검사 (tilt table test) 

실신 초기 평가 이후에도 원인이 불명확할 때 반사성 실신, 기립성 저혈압, 체위 기립성 빈맥 증후군 또는 심인성 가실신이 의심되는 환자에서 기립 경사도 검사를 고려할 수 있습니다. 

 

미주신경 실신의 경우 비교적 높은 민감도와 특이도를 보이나, 그 이외의 경우에는 임상 양상에 따라 양성률의 차이가 있습니다.

 

저용량 isoproterenol(이소프로테레놀)또는 trinitroglycerin(트라이나이트로글리세린) 설하 투여를 해서 양성률을 높이기도 합니다. 

 

*isoproterenol: 교감 신경을 자극하여 기관지를 이완시키거나 심장 근육을 흥분시키는 약물입니다. 

 

반사성 실신의 92%에서 기립경사도 검사 양성을 보였으며, 부정맥에 의한 실신 환자에서도 47%의 양성 결과를  보여주었습니다. 

 

전형적 유발 요인과 증상에 대한 병력 청취, 기립성 혈압 변화 등의 신체검사 및 심전도를 이용한 임상적 접근법만으로도 미주신경 실신이 가장 많은 원인을 차지하는 실신에서 88%의 진단적 정확도를 보여준다는 연구 결과도 있습니다. 

 

비교적 높은 위양성률과 약물 부하 시 실신 발생 가능성도 있어, 기립경사 검사의 유용성이 감소되어야 한다는 의견도 있습니다. 

 

 

▷전기생리학 검사 

부정맥이 실신의 원인으로 의심되는 경우, 침습적인 전기 생리학 검사가 도움이 될 수 있습니다.

 

특히, 심근경색의 과거력 또는 심근 병변이 있는 경우 비침습적인 검사 이후에도 실신 원인이 명확하지 않을 시 전기생리학 검사를 권고하고 있습니다. 

 

실신 환자에서 심전도 상 이섬유속 차단 등의 서맥이 있는 경우에도 전기생리학 검사를 고려해 볼 수 있습니다. 

 

 

▷심전도 모니터링 

실신의 빈도와 양상에 따라 심전도 모니터링 여부를 결정합니다. 고위험군은 가능한 한 빨리 병원 내 모니터링이 필요합니다. 

 

일주일 이내의 기간 동안 1회 이상의 실신 또는 전실신이 있는 환자에서는 Holter 심전도를 고려할 수 있습니다.

 

일상생활을 하면서 증상이 있을 시 심전도 기록이 가능한 사건기록 심전도도 임상에서 많이 이용되고 있습니다. 

 

 

*참고:

1)논문_최윤영 외 1인, 실신의 임상적 접근 및 진단, 대한내과학회지, 제95권 제 4호, 2020, 256~257p

2)site_자율신경 실조증, 서울대학교병원, 건강정보, N의학정보