천식(Asthma)의 진단기준 및 조절도 평가

◈ 천식의 진단 기준 (6세 이상의 소아-성인)

 

천식의 진단을 위해서는 악화인자나 시간의 흐름 등에 따라 변화하는 전형적인 증상(호흡곤란, 천명, 가슴 답답함, 기침)과 함께 호기(숨을 내쉬는 것) 기류제한의 변동성을 확인해야 합니다. 

 

호기 기류제한의 변동에 대한 객관적인 근거가 필요하지만, 임상적인 상황에 따라서 먼저 경험적 치료를 시도하고 이후에 객관적인 근거를 확인할 수도 있습니다.

 

치료를 시작한 후에 객관적인 근거를 확인할 때에는 조금씩 질병 조절제의 단계를 낮추면서 증상을 유발시키거나 약물을 중지한 후 기관지유발시험을 고려합니다.

 

▷가변적인 호흡기 증상의 병력 

진단적 특징	천식 진단 기준
호흡곤란 천명 가슴답답함 기침	-일반적으로 한 가지 이상의 증상 -일중 변동성을 보이며 다양한 강도로 나타남 -밤이나 기상 직후 더 나빠지는 경우가 많음 -운동, 웃음, 알레르겐, 찬 공기에 의해 나타나기도 함 -바이러스 감염 시 나타나거나 더 악화 됨

 

 

▷호기 기류제한의 변동성 확인(variable expiratory airflow limitation)

진단적 특징	천식 진단 기준
폐기능의 과도한 변동성 및 기류 제한 확인 (아래 검사 중 1개 이상 해당)	변동성이 크거나 자주 반복될수록 천식 가능성이 높아짐.  FEV1이 낮다면 최소 한 번 이상 FEV1/FVC가 감소되어 있는 것을 확인해야 함, [참고치: 성인 > 0.75~0.8, 소아 > 0.8]
기관지 확장제 반응 양성 -속효성 기관지 확장제(SABA)≥4시간, -지속성 기관지 확장제(LABA)≥15시간 중지후 시행	-성인: 살부타몰 200~400㎍ 흡입 10~15분 FEV1 증가가 기저치보다 > 12% 이면서 >200mL (FEV1 증가 > 15%이면서 > 400mL 이면 더 명확) -소아: FEV1 증가 > 12%
2주간 1일 2회 측정한 PEF의 과도한 변동성	-성인: 일일 PEF 변동 > 10% -소아: 일일 PEF 변동 > 13%
항염증 치료 4주 후 폐기능의 유의한 개선	-성인: 호흡기계 감염이 없는 상태에서 FEV1 증가 > 12%이면서 > 200mL (혹은 PEF 증가 >20%)
운동 유발시험 양성	-성인: FEV1 감소 > 10%이면서 > 200mL  -소아: FEV1 감소 > 12% 또는 PEF 감소 > 15%
기관지유발시험 양성	-메타콜린 혹은 히스타민 유발시험으로 FEV1 감소 ≥ 20% 혹은 표준화 된 과호흡, 고장성 식염수, 만니톨을 이용하는 경우 FEV1 감소 ≥15%
매 방문 시 측정한 폐기능의 과도한 변동성	-성인: FEV1 변동 > 12%이면서 >200mL -소아: FEV1 변동 > 12% 또는 PEF 변동 > 15%

*FEV1: 1초간 강제 호기량, FVC: 강제폐활량, PEF: 최고호기유속 

 

 

◈ 소아 천식의 진단 기준 (5세 이하) 

 

 5세 이하 소아에서 천식 진단은 쉽지 않은 경우가 많습니다. 이 연령에서 천식 이외에도 천명과 기침을 유발하는 질환이 흔하기 때문입니다. 

 

특히 2세 미만의 소아에서는 천식과 관계없이 호흡기 바이러스 감염에 의해 천명이 유발되는 경우가 흔합니다.

 

또한, 5세 이하 소아에게는 일반적으로 폐기능검사를 시행하기가 어렵다는 점도 이 연령대 환자에서 천식 진단을 어렵게 합니다. 

 

 

그러므로 이 연령에서 천식은 임상적으로 진단해야 합니다. 

 

천명이 반복적이면서 아래 같은 소견이 한 가지라도 있을 때에는 천식일 가능성이 높습니다. 

 

 

①부모 중 최소한 1명이 천식의 진단을 받은 경우 

 

②알레르겐 특이 IgE 양성

 

③아토피피부염의 과거력이나 동반력

 

④높은 혈청 총IgE 수치 

 

⑤호흡기 감염을 동반하지 않은 천명 

 

⑥기관지 확장제나 전신적 스테로이드제에 의해 천명이나 호흡곤란이 호전된 경우 

 

 

천식이 의심되는 5세 이하 소아에서는 경험적으로 2~3개월간 지속적으로 저용량 흡입 스테로이드제나 류코트리엔 조절제를 사용하여 효과가 뚜렷하면 천식으로 진단할 수 있습니다. 

 

또한 이와 같은 천식 약물을 중단한 후에 증상이 악화되면 천식일 가능성이 높습니다.

 

 

아래와 같은 임상소견이 있으면 다른 질환을 의심해야 합니다. 

 

①성장 또는 발육 장애

 

②신생아 또는 영아 초기에 증상 발생 

 

 

③지속적인 천명

 

④천식 약물에 무반응

 

⑤심혈관질환 관련 증상(예: 곤봉지) 

 

*곤봉지: 손가락 끝이 곤봉처럼 뭉툭해지는 증상으로, 심장병이나 만성 기관지 확장증 등의 호흡기병을 앓는 사람에게 나타납니다. 

 

 

◈ 천식 조절도 평가 

 

천식 조절은 '현재의 증상 조절'과 '미래의 위험'을 포함하여 평가합니다. 

 

▷현재의 증상 조절

'현재의 증상 조절' 정도는 지난 4주간 환자가 경험한 증상을 기준으로  4가지 항목에 대한 평가를 합니다.

 

모두 해당하지 않으면 '조절', 1~2개가 있으면 '부분조절', 3~4개가 있으면 '조절 안 됨'으로 평가합니다. 

 

①일주일에 3번 이상의 주간 증상

 

②천식으로 인한 야간 증상

 

③일주일에 3번 이상 증상완화제 사용

 

④천식으로 인한 활동 제한

 

 

▷미래의 위험 

미래의 위험 정도는 '급성 천식 악화의 위험인자'가 있는 지로 평가합니다. 천식 진단 시와 진단 이후에도 특히 급성 악화를 경험한 환자는 주기적으로 시행해야 합니다. 

 

치료 시작 시 FEV1을 측정하고, 이후 치료 3~6개월 후 개인 최고 폐기능을 측정하며 이후로도 주기적으로 측정합니다. 

 

①조절 가능한 천식 급성악화의 위험인자 

-조절되지 않는 천식 증상

-한 달에 200번 이상의 증상완화제 사용

-부적절한 흡입 스테로이드제 사용

-낮은 FEV1(특히 <60%)

-중대한 심리적인, 사회경제적인 문제가 있는 경우 

-노출: 흡연, 감작 항원 

-동반 질환: 비만, 부비동염, 식품 알레르기

-객담, 혈액에서의 호산구 증다증 

-임신 

 

 

②기타 중대한 급성 악화의 위험인자 

-천식으로 인한 기관 삽관이나 중환자실 치료 과거력

-지난 12개월 동안 1번 이상의 심한 급성 악화 

 

증상이 잘 조절되더라도 ①과 ②의 내용 중 한 가지라도 해당사항이 있으면 미래의 나쁜 예후 위험이 있으므로 유의하여 치료하고 모니터링해야 합니다. 

 

 

③고정 기류제한의 위험인자 

-흡입 스테로이드제를 잘 사용하지 않음 

-노출: 흡연, 유해 화학물, 직업성 알레르겐에 노출

-낮은 초기 FEV1, 만성 점액 과다분비, 객담, 혈액에서의 호산구 증다증 

 

 

④약물 유해반응의 위험인자 

-전신적: 흡인 스테로이드제의 잦은 사용 혹은 필요 이상으로 자주 사용, 고용량 사용

-국소적: 고용량의 흡입 스테로이드제, 잘못된 흡입기 사용 

 

 

*참고:

1)논문_장윤석, 「천식 치료의 실제-한국 천식 진료지침 2015-」, 대한내과학회지, 제90권 제4호, 2016, 299~300p

2)책자_조상헌, 대한천식알레르기학회·대한 소아알레르기 호흡기학회·근거창출임상연구국가사업단, 2015, 5~8p