타카야수동맥염의 치료방법 1_글루코코르티코이드/면역억제제 外

타카야수동맥염의 치료의 목적은 완치보다는 증상의 조절, 즉 완화에 중점을 두고 있습니다.

 

타카야수동맥염이 의심되면 이 질환으로 인한 동맥의 폐쇄나 시력상실 등의 심각한 합병증을 피하기 위해 즉시 치료를 시작해야 합니다. 

 

 

◈ 글루코코르티코이드(glucocorticoid, 스테로이드)

 

타카야수동맥염의 치료와 관련하여 무작위 대조 연구가 시행된 바가 없어, 여러 치료 시도를 지지하는 확정적인 근거는 없는 것이 현실입니다.

 

그러나 동맥염은 대부분 만성적이고 재발하는 경우가 많기 때문에 글루코코르티코이드(스테로이드)와 면역억제제를 포함한 면역억제 치료가 필요합니다. 

 

 

질병의 급성기에는 고용량의 글루코코르티코이드(스테로이드)를 투여해 1차적으로 신체 증상을 치료합니다.

 

고용량의 글루코코르티코이드(스테로이드)는 증상이 완화되고, 염증 반응을 반영하는 혈액 검사 수치가 정상으로 올 때까지 일반적으로 2~4주 동안 투여되며 이후 점차적으로 용량을 줄여나가야 합니다. 

 

증상의 재발과 혈관 병변의 진행을 막기 위해서 최소한의 용량으로 글루코코르티코이드 유지요법을 2년 또는 그 이상 동안 시행할 수 있습니다.

 

꾸준히 혈액검사를 통해 혈관에 염증이 생기는지의 여부를 주의 깊게 관찰해야 합니다.

 

글루코코르티코이드 치료는 약 60%의 타카야수동맥염 환자에서 임상적 관해에 이르게 했으나, 해당 환자들 중 대부분은 글루코코르티코이드의 용량을 줄이거나 중단하면 재발이 흔하게 발생하는 것으로 보고되고 있습니다. 

 

따라서 스테로이드의 부작용을 줄이고, 진행하는 혈관의 염증을 조절하기 위해서는 대부분의 환자에서 2차 면역억제제 치료가 필요합니다. 

 

또한 글루코코르티코이드의 효과를 볼 수 없는 경우 사이클로포스파마이드와 같은 면역억제제를 사용하거나, 글루코코르티코이드와 병용요법으로 사용하기도 합니다. 

 

 

◈ 면역억제제

 

자가면역질환에서 가장 많이 사용하는 치료는 환자의 과항진된 면역을 약물로 억제시켜, 면역이상으로 인한 체내 손상을 감소시키는 면역의 억제 치료입니다. 

 

몇몇 개방형 연구 결과, 메토트렉세이트(Methotrexate, MTX)나 아자티오프린(azathioprine)이 질병의 관해를 유도하고, 새로운 혈관 병변의 발생을 막을 수 있다고 보고되었습니다. 

 

이 두 약제는 현재 글루코코르티코이드를 감량하기 위한 약제로 가장 많이 사용되고 있습니다. 

 

Mycophenolate mofetil(미코페놀산모페틸, MMF)과 관련해서는 서로 상반되는 결과들이 보고가 되었습니다.

 

Cyclosphosphamide(사이클로포스파마이드)는 글루코코르티코이드의 용량을 줄이는 데 유용하나, 사이클로포스파마이드의 독성 및 불임과 관련된 합병증 등의 부작용이 있습니다. 

 

그래서 생명을 위협하는 상황이나 다른 면역억제제에 잘 반응하지 않는 경우에만 주로 사용합니다. 

 

기존 면역억제제 중 하나인 Leflunomide(레플루노마이드) 연구 결과가 최근 보고되었습니다.

 

평균 43.0개월 동안 진행된 레플루노마이드의 개방형 추적 연구 결과, 레플로노마이드는 타카야수동맥염 환지의 약 절반 정도에서 평균 12개월 정도 지속적인 관해를 보이는 것으로 보고되었습니다. 

 

 

유럽류마티스학회(EULAR) 2009 가이드라인에서는 대형 동맥의 혈관염이 초기 치료로 스테로이드제인 Prednisolone(프레드니솔론) 1mg/kg/day (최대 60mg/day) 투여할 것을 제안하고 있습니다.

 

또한, 면역억제제인 메토트렉세이트를 15~25 mg/kg의 용량으로 병용을 하거나, 또는 아자티오프린을 하루 최대 2 mg/kg까지 투여하는 것도 가능합니다. 

 

 

◈ 생물학제제: TNF-α 억제제

 

TNF-α(종양괴사인자-α) 억제제는 타카야수동맥염에서 가장 먼저 시도된 생물학제제입니다. 생물학제제는 주로 주사제로, 종류에 따라 피하주사나 정맥주사로 투여합니다. 

 

 

종양괴사인자-α는 육아종 형성에 중요한 사이토카인이며, 내피세포의 활성화에도 중요한 역할을 하는 것으로 보고되었습니다. 

 

또한, 타카야수동맥염 환자의 말초 단핵구에서는 정상인과 비교하여 TNF-α의 mRNA (messenger robonuleic acid)의 발현이 증가되어 있고, TNF-α를 생성하는 T세포 수의 증가가 타카야수동맥염의 질병 활성도와 관련이 있다는 결과가 보고되기도 했습니다. 

 

 

이런 결과로 타카야수동맥염에서 TNF-α 억제제가 매력적인 치료 목적으로 제시되고 있습니다.

 

여러 후향적 관찰 연구 결과에서도 TNF-α 억제제는 대부분의 불응성 타카야수동맥염 환자에서 효과적이라고 보고되었습니다.

 

불응성 타카야수동맥염 환자 120명에서 TNF-α 억제제를 투여한 관찰 연구에서, 환자 중 infliximab(인플릭시맙)이 80% 정도로 대부분을 차지하였으며, 나머지는 etanercept(에타너셉트)나 adalimumab(아달리무맙)이었습니다. 

 

TNF-α 억제제의 용량 및 투여 간격은 연구마다 다양했습니다.

 

인플릭시맙의 경우, 3~5mg/kg의 용량으로 4~8주 간격으로 투여했고, 에타너셉트는 25mg 용량으로 주 2회 투여, 아달리무맙의 경우에는 류마티스관절염에서 사용되는 방법(40mg을 2주마다 투여)으로 투여가 되었습니다. 

 

해당 연구 결과, 전반적인 TNF-α 억제제의 반응률이 80%였고, 40% 이상에서 글루코코르티코이드를 줄이거나 중단할 수 있었습니다. 

 

그러나 환자 중 37%에서 재발이 흔하게 발생했고, 재발하는 환자의 절반 가량에서 TNF-α 억제제의 용량 또는 빈도를 늘리거나, 다른 TNF-α 억제제로 변경해야 했습니다.

 

 

TNF-α 억제제는 다른 다른 면역억제제에 불응성인 타카야수동맥염 환자에게는 효과적으로 보고되었으나, 타카야수동맥염으로 새로 진단된 환자에서의 효능에 대해서는 아직 보고된 바가 거의 없습니다. 

 

한 연구에서는 타카야수동맥염이 새로 진단된 5명의 환자에게 TNF-α 억제제를 오픈 레벨로 인플릭시맙+메토트렉세이트 (2명) vs. 아달리무맙+메토트렉세이트(2명) vs. 아달리무맙 단독(1명) 그룹으로 나누어 투여했습니다.

 

연구 결과에서 모든 환자에서 임상적 및 혈청학적 관해에 도달했으나, TNF-α 억제제를 타카야수동맥염의 치료 초기에 사용해야 할지에 대해서는 추가적인 연구가 필요한 상황입니다. 

 

또한, 타카야수동맥염 환자에서 TNF-α 억제제의 용량이나 투여 간격 등과 관련하여 명확한 치료 권고안이 없는 상황으로, TNF-α 억제제의 효능을 정확하게 평가하고 적절한 치료 가이드라인을 제시하기 위해서는  추가적으로 무작위 대조 연구가 필요할 것으로 보입니다.

 

 

*참고:

1)논문_박은혜 외 2인, 타카야수동맥염의 최신 치료 및 치료동향, 대한내과학회지, 제93권 제5호, 2018, 433~434p

2)site_대동맥궁증후군(다까야수), 희귀질환헬프라인, 희귀질환정보