임신부의 갑상선 기능항진증 치료방법

◈ 임신부에게 적절한 항갑상선 치료방법 

 

임신은 갑상선 기능항진증의 감별 진단과 치료 결정 모두에 중요한 변수로 작용합니다. 또한, 갑상선 기능항진증은 그 자체로 임신 결과에 악영향을 줄 수 있습니다.

 

 

조절되지 않는 갑상선 기능항진증은 유산, 사산, 임신성 고혈압, 저체중아, 태아 발달 장애 등의 위험을 높일 수 있습니다. 

 

 

▷치료와 피임

가임기 여성에서 갑상선 기능항진증이 진단될 경우, 적절한 치료를 통하여 정상 갑상선 기능이 안정적으로 유지될 때까지 가능한 피임을 유지하는 것이 권장됩니다. 

 

 

임신 전 갑상선 기능항진증의 치료 방법은 항갑상선제, 방사성 요오드 치료, 수술 등의 치료 방법 각각의 장단점을 고려하여 환자의 임상적인 상황에 맞추어 개별적으로 선택할 수 있습니다. 

 

단, 방사성 요오드 치료를 시행했을 경우에는 치료 후 6개월간 피임이 요구됩니다.

 

그리고 방사성 요오드 치료 후 갑상선 기능저하증으로의 전환, 레보티록신 보충 등의 과정을 거쳐 안정적으로 정상 갑상선 기능이 유지될 때까지는 피임이 권장됩니다. 

 

 

▷항갑상선제 치료

임신부의 갑상선 기능항진증의 치료에서 방사성 요오드 치료는 금기이며, 수술적 치료 또한 임신부에서 시행하는 경우가 드물기 때문에 항갑상선제를 이용한 치료가 일반적입니다. 

 

단, 항갑상선제의 심한 부작용 등으로 임신 기간 중 반드시 수술적 치료가 필요한 경우는 임신 2기에 갑상선 절제술을 시행할 수 있습니다. 

 

임신부에서 항갑상선제 치료를 시행할 경우에는 항갑상선제 자체가 임신에 미치는 영향과 함께 항갑상선제로 인해 갑상선 기능저하증이 발생할 위험성을 동시에 고려하여 신중하게 약제 투여 시기와 용량을 결정해야 합니다. 

 

임신 전 갑상선 기능이 정상으로 유지되고 있었다면, 특히 메티마졸 하루 5~10mg 이하 또는 PTU 하루 100~200mg 이하의 저용량에서 갑상선 기능이 정상으로 유지되고 TRAb가 정상이거나 낮은 수치라면, 임신 이후 갑상선 기능항진증이 호전되거나 경증으로 유지될 가능성이 높습니다.

 

 

임신이 의심되거나 확인된 직후 일단 항갑상선제를 중단하고 2~4주 간격으로 갑상선 기능을 추적 관찰하는 것을 고려할 수 있습니다.

 

 

▷항갑상선제의 약물 부작용

임신 기간 중 항갑상선제 치료가 필요한 경우라면, 부작용의 위험을 고려하여 약제를 선택해야 합니다.

 

드물지만 메티마졸에 의한 피부 무형성증(aplasia cuits), 식도 폐쇄 등의 선천성 기형이 오래 전부터 보고되었습니다.

 

연구에 따라서는 임신 초기 메티마졸에 노출된 경우 약 2~4%에서 발생한다고 알려져 있어 주의를 요합니다. 

 

또 다른 항갑상선제인 PTU의 경우에도 2~3%에서 두경부 낭종, 요로 기형 등의 위험이 증가하는 것으로 보고되고 있으니 메티마졸에 의한 선천성 기형에 비해 중증도가 낮다고 볼 수 있습니다. 

 

따라서 태아 기형 발생에 취약한 임신 16주까지는 반드시 PTU를 선택해야 하며, 기존에 메티마졸을 복용 중이던 환자의 경우에는 임신 확인 후 가능한 한 빨리 PTU로 약제를 변경해야 합니다. 

 

반면 PTU의 경우, 역시 매우 드물지만 간이식이 필요한 정도의 중증 간 독성이 보고된 바 있어 현재 미국 FDA(식품의약국), 미국갑상선학회 등의 권고사항으로는 임신 1기에 국한하여 PTU를 권장하고 있습니다. 

 

 

▷임신부의 그레이브스병 치료

항갑상선제 치료를 요하는 그레이브스병이 진단된 가임기 여성의 경우, 임신 계획이나 가능성에 대하여 사전에 상의하는 것이 필요합니다.

 

임신 전 가능한 최적의 치료를 통하여 완치 또는 최소량의 항갑상선제를 통하여 정상 갑상선 기능이 안정적으로 유지되는 상태에 도달하는 것이 이상적입니다.

 

이러한 경우, 임신 확인 이후에는 우선 항갑상선제 중단을 고려할 수 있습니다.

 

임신 이후에도 갑상선 기능항진증이 조절되지 않거나 항갑상선제 중단에 의하여 갑상선 중독 증상의 위험성이 높을 것으로 예상되는 경우에는 임신 16주까지는 PTU를 우선적으로 고려할 수 있습니다. 

 

그 이후 약제에 의한 갑상선 기능저하증이 발생하지 않도록 유의하며, 정상보다 약간 높은 정도로 임신부의 갑상선 기능이 유지되는 최소한의 항갑상선제 용량을 주기적으로 조절해 나가는 것이 필요합니다. 

 

임신 16주 이후 항갑상선제 치료가 필요할 경우에  PTU를 유지하는가, 메티마졸로 약제를 변경하는가에 대한 문제는 아직 명확한 근거에 기반한 결론은 없으며 간 독성 위험 등 여러 가지 측면을 고려하여 결정할 수 있습니다. 

 

 

▷태아의 갑상선 기능 억제 가능성 

기본적으로 모든 종류의 항갑상선제가 태반을 통과하여 태아의 갑상선 기능을 억제할 수 있습니다. 

 

 

항갑상선제 투여를 통해 임신부의 혈중 갑상선 호르몬이 비임신부 기준, 정상 수준으로 억제될 경우 태아의 갑상선 기능이 과도하게 억제될 위험이 있다는 점에 유의해야 합니다. 

 

같은 측면에서 그레이브스병 치료에 드물게 사용되는 항갑상선제와 레보티록신 병합요법 또한 임신부에서는 시행하지 않습니다. 

 

이 경우 상대적으로 더 많은 항갑상선제가 투여되고, 함께 투여되는 레보티록신보다 더 효과적으로 태반을 통과하여 태아의 갑상선 기능저하증을 유발할 수 있기 때문입니다. 

 

단, 수술이나 방사성 요오드 치료 등 갑상선 제거술(ablation)을 이미 시행 받은 임신부에서 드물게 임신 후반기(20주 이후)까지 증가된 TRAb가 태아의 갑상선 기능항진증을 유발하는 경우, 제한적으로 항갑상선제와 레보티록신 병합요법이 시행될 수 있습니다. 

 

일반적으로 임신 후반기로 가면서 항갑상선자가항체인 TRAb는 임신 초기에 비해 감소하면서, 약 20~30%의 환자에서 임신 3기에 항갑상선제를 중단할 수 있는 것으로 알려져 있습니다. 

 

따라서 임신 초기에 항갑상선제 치료를 유지하거나 시작한 환자의 경우에도 임신 기간 중 약 4~6주 간격으로 갑상선 기능을 면밀히 추적하며 항갑상선제 투여 용량을 감량할 수 있을지 지속적으로 평가하는 것이 필요합니다. 

 

 

◈ 임신중인 그레이브스병 환자의 TRAb(TSH수용체 항체) 측정 

 

TRAb는 갑상선의 TSH 수용체를 자극하여 갑상선 호르몬의 과도한 분비를 촉진하며, 임상적으로 그레이브스병의 진단과 치료 경과 및 예후 예측에 유용하게 활용됩니다.

 

임신부에서는 이에 더하여 산모의 혈중 TRAb가 태반을 통과하여 태아 및 신생아의 갑상선 기능항진증을 유발할 수 있습니다. 

 

혈중 TRAb는 현재 갑상선 기능항진증 상태에 있는 그레이브스병 환자뿐 아니라, 과거에 수술이나 방사성 요오드 치료 등으로 갑상선 제거술을 시행받아 갑상선 기능항진증이 동반되지 않은 경우에도 지속적으로 증가해 있을 수 있습니다.

 

이러한 경우에도 임신 초기 혈중 TRAb를 측정해보는 것이 권장됩니다. 

 

임신 초기 검사에서 TRAb가 음성인 경우에는 이후 추가 검사가 필요 없습니다.

 

그러나 임신 초기 임신부의 TRAb가 양성인 경우에는 임신 18~22주경 혈중 TRAb에 대한 추적 검사가 필요합니다.

 

임신 후반기에도 지속적으로 상승되어 있을 경우에는 임신 30~34주에 추가로 측정이 필요합니다. 

 

대부분의 그레이브스병 임신부에서는 임신 기간이 진행되면서 TRAb가 감소하는 경향을 보입니다.

 

 

그러나 임신 2, 3기 이후에도 혈중 TRAb가 정상 상한선의 3배 이상 증가될 경우, 태아와 신생아 갑상선 기능항진증의 위험이 증가할 수 있습니다.

 

임신부에 대한 적절한 항갑상선제 치료와 함께 태아 및 신생아의 심박수 및 갑상선 상태에 대한 면밀한 모니터링이 필요합니다. 

 

 

*참고:

1)논문_신동엽, 임신 전후 갑상선항진증의 진단 및 치료, 대한내과학회지, 제95권 제3호, 2020, 178~179p