류마티스 질환의 혈액검사와 염증 수치(표지자)

류마티스 질환에서의 혈액검사는 자가항체 검사를 비롯해 자가면역 질환의 조기 진단, 질환의 예후, 치료 반응 평가에 이용할 수 있기 때문에 류마티스 질환의 진료에 중요한 비중을 차지합니다. 

 

적절히 이용하면 빠른 진단과 올바른 치료에 도움을 많이 받을 수 있습니다.

 

 

주의할 점은, 특정한 질환에 관련된 어떤 검사에서 양성 소견이 나오면 그 질환이 있고, 음성 소견이 나오면 그 질환이 없다고 쉽게 생각해 버리지 않아야 한다는 것입니다. 

 

검사 결과는 그 검사의 민감도, 특이도뿐만 아니라 질환의 유병률, 나이, 위험 인자들을 고려해서 해석해야 합니다. 

 

 

불명열, 관절통, 전신 피부 발진, 전신 통증 시 결체조직 질환을 비롯한 류마티스 질환을 감별하고자 할 때 가장 중요한 것은 질병에 대한 포괄적 이해로부터 비롯된 문진과 섬세한 신체진찰입니다. 

 

류마티스 질환은 전신적이고 다양한 증상으로 발현하고, 개인별 차이가 큰 데다가 질병을 진단할 때 질환 특이적인 양상이 없어, 임상 양상과 검사 결과를 종합적으로 판단을 내리는 것이 올바릅니다. 

 

 

 

◈ 염증 표지자로서의 급성기 반응단백 검사

 

염증을 가장 잘 드러내는 표지자는 급성기 반응단백입니다.

 

이들은 염증 조직에서 생성된 사이토카인에 대한 반응으로 간에서 합성된 것으로, 염증으로 인한 조직 손상을 제한하는 역할을 하며, 염증을 나타내는 표지자의 역할을 합니다. 

 

보체(complement), ceruloplasmin(세룰로플라스민), ferritin(페리틴), haptoglobin(합토글로빈), fibrinogen(피브리노겐), alpha-1, antitrypsin(안티트립신), amyloid(아밀로이드) A 등이 여기에 포함됩니다.

 

반대로 albumin(알부민), transthyretin(트렌스티레틴) 등은 급성기 염증시 감소합니다. 

 

 

▷CRP

대표적인 급성기 반응 단백인 CRP의 이름은 이 단백이 pneumococcal C polysaccharide와 침전 반응을 일으키는 것에서 유래되었습니다. 

 

 

염증이 시작되면 급속하게 올랐다가 급속하게 감소하므로, 활성 염증에 대한 유용한 표지자이며 질환이 소실되었을 때 반응도를 이상적으로 반영합니다. 

 

나이와 성별에 영향을 받지 않습니다.  

 

염증 시작 후 4~6시간 이후에 증가, 2~3일 뒤 최대치에 도달하며, 반감기는 18시간가량입니다.

 

정상인 경우 0.2mg/dL이하이고, 1mg/dL 이상이면 염증을 시사합니다. 10mg/dL 이상이면 세균 감염을 강력히 시사합니다. 

 

하지만 조직 손상, 경색, 종양 등의 비염증적 상황에서도 올라갈 수 있습니다.

 

당뇨, 흡연, 고혈압, 만성 피로 시에도 올라가는 경우가 있습니다. 또 심근경색이나 동맥경화와 관련이 높습니다. 

 

 

▷ESR

ESR은 적혈구침강속도로서, 혈청에서 측정되는 특정 단백질이 아닙니다.

 

혈청 단백질 수준에 대한 간접적 지표이며 피브리노겐(fibrinogen)의 수준과 가장 밀접한 상관관계가 있습니다.

 

피브리노겐(Fibrinogen), 알부민(albumin), 글로불린(globulin) 같은 응집 효과가 큰 혈청 내 단백질이 증가하게 되면 적혈구 침강이 빨라지는데, 이를 염증의 표지자로 이용하는 것입니다. 

 

다만 CRP에 비해 느린 속도로 증감하는 경향이 있어, CRP는 떨어졌는데 아직 ESR은 높은 수치를 보이는 불일치의 경우를 임상에서 종종 경험할 수 있습니다. 

 

 

정상의 경우 15~20mm/hr 정도이며, 환자의 나이 및 성별에 따라 달라 여자는 (나이+10)/2, 남자는 나이/2 정도를 정상 범위로 봅니다. 

 

적혈구의 숫자에 영향을 받으므로, 헤모글로빈 수치에 보정해서 해석해야 합니다.

 

ESR은 임신, 외상, 스트레스에 의해 상승될 수 있습니다. 

 

CRP의 증가 없이 ESR만 상승하였다면 피브리노겐(Fibrinogen), 알부민(albumin), 글로불린(globulin)이 올라가 있을 만한 정황을 찾아봐야 합니다. 

 

 

◈ 류마티스 질환별 염증 수치의 의미 

 

▷류마티스관절염

관절통이 있는 환자에서 CRP가 높다면 류마티스관절염과 골관절염(퇴행성관절염)을 구분할 수 있습니다.

 

다만 CRP가 높은 염증성 골관절염도 때때로 나타날 수 있으니 주의해야 합니다. 

 

CRP는 류마티스관절염, 류마티스다발근통, 루푸스, 혈관염에서 염증의 정도를 민감하게 반영합니다.

 

CRP는 ESR에 비해 치료 반응과 방사선학적 소견의 악화와 비교적 잘 비례합니다. 

 

따라서, 지속적으로 ESR, CRP가 상승해 있다면 항류마티스제의 변경을 고려해야 합니다.

 

또, 조기 류마티스관절염 환자에서 초기 CRP가 높으면, 진행성, 골미란성 질환의 나쁜 경과를 보일 것이라고 예측할 수 있습니다. 

 

 

하지만 CRP가 정상이라고 해서 질환이 악화되지 않는다는 것을 보장하지는 않습니다.

 

류마티스관절염의 활성도와 치료 반응을 평가하기 위해, 관절부종과 동통, 환자, 의사의 질환 평가, CRP 또는 ESR을 포함한 점수 DAS(Disease activity score)-28이 널리 이용되고 있습니다. 

 

 

▷척추관절염 

강직척추염, 건선관절염에서는 증상 및 질환 활성도가 급성기 반응단백과 선형 관련성을 보이지는 않고 50~70%의 환자에서만 CRP가 올라가 있습니다. 

 

즉, CRP가 척추의 염증을 모두 반영하지 않는 것입니다.

 

그러나 CRP 수치가 상승한 군일수록 지속적인 NSAIDs(비스테로이드항염제) 복용을 통해 강직성척추염의 골 신생 진행을 막을 수 있다는 보고가 있습니다. 

 

척추 증상보다 말초관절염이나 포도막염 등의 척추 외 증상이 있는 환자에서 일반적으로 CRP가 높게 나타납니다.

 

반면, 부착부염에서는 급성기 반응단백이 올라가 있지 않습니다.

 

강직성척추염의 질병 활성도인 강직성척추염 질병 활동성 지수(bath ankylosing spondylitis disease activity index, BASDAI)는 ESR에 비해 CCRP와 더 잘 비례합니다. 

 

하지만 BASDAI는 주관적인 척도가 많이 포함되므로 강직성척추염의 질환 활성도를 직접 반영하지 않는다는 한계점이 있습니다.

 

 

국제척추관절염평가학회에서는 객관적인 결과인 CRP를 포함한 강직성척추염 질병활성도 점수(ankylosing spondylitis disease activity score, ASDAS)를 보다 신뢰할 수 있는 지표로 선정했습니다. 

 

 

▷류마티스 다발근통

류마티스 다발근통은 특징적으로 ESR과 CRP가 높은 질환으로 이 경우 음성 예측도가 뛰어나서 ESR과 CRP가 정상 범위보다 낮다면, 다른 질환을 고려해야 합니다. 

 

ESR, CRP는 스테로이드 치료에 아주 잘 반응하여 떨어지므로, 치료 효과를 판정하는데 유용합니다.

 

 

▷전신홍반루푸스

ESR은 아주 높아도 CRP는 높지 않은 경우가 흔합니다.

 

루푸스는 type 1 interferon의 증가가 특징적인 질환으로, type 1 interferon은 간에서 IL-6를 감소시켜 CRP가 합성되는 것을 억제합니다. 

 

따라서 ESR의 증가는 질환 활성도의 표지자가 되지만 CRP가 높을 때는 루푸스의 질환의 일환으로 활막염 심낭염 또는 흉막염이 동반되어 있는지 또는 루푸스 이외에 감염이 동반되어 있는지 생각해야 합니다. 

 

루푸스는 질병 자체로 심혈관계 위험도가 높다고 알려져 있으며, CRP는 루푸스의 심혈관계 질환의 위험도와 관련이 깊습니다. 

 

루푸스에서 질환의 활성도를 반영하는 급성기 반응단백 중 하나는 보체입니다.

 

 

보체란 항체를 도와 항원을 제거하는 혈청 단백질인데, 활성도가 높은 루푸스의 경우 보체가 많이 소진되어버려 역설적으로 낮은 보체 수치를 보이게 됩니다. 

 

따라서, 대표적 보체 검사인 C3, C4, CH50을 측정하여 질환의 활성도를 평가, 치료에 대한 반응을 모니터링하는데 쓰입니다. 

 

보체 수치가 정상인보다 선천적 또는 후천적으로 낮은 경우 루푸스 신염이 발생할 가능성이 높습니다. 

 

 

*참고:

1)논문_김혜원, 류마티스 혈액 검사의 해석, 대한내과학회지, 제93권 제3호, 2018, 271~274p