류마티스 질환에서의 골다공증 치료방법 2_부갑상선호르몬 外

류마티스관절염으로 대표되는 류마티스 질환은 전신에 염증을 일으키며, 이로 인한 활동의 제한이 생깁니다.

 

또한, 치료를 위해 사용하는 스테로이드 약물의 장기간 사용 등으로 인해 건강한 사람보다 골다공증이 발생할 가능성이 높습니다. 

 

류마티스 질환에서의 골절은 골밀도(BMD, bone mineral density) 검사상 골다공증이 없다 하더라도 상황에 따라서 쉽게 골절이 유발되어 활동의 제한, 의료비 상승, 심지어 사망률 증가로 이어질 수 있습니다. 

 

따라서, 골밀도 이외의 위험요인에 대한 적절한 평가와 골절 예방이 필수적입니다.

 

 

최근에는 스테로이드를 비롯한 다양한 위험요인을 반영한 Fracture Risk Assessment Tool(FRAX)를 활용할 것을 권유하고 있습니다.  

 

FRAX는 세계보건기구(WHO)에서는 개발한 프로그램으로 골절 위험 인자를 이용하여 10년 골절 확률을 계산합니다.

 

<Fracture Risk Assessment Tool>

 

이 프로그램을 통해 환자의 향후 10년 내의 주요 골다공증 골절률과 대퇴골 골절률을 계산할 수 있습니다. 

 

 

◈ 골다공증 치료방법

 

류마티스 질환은 스테로이드를 장기적으로 복용하게 되는 경우가 많은데, 이 경우 비스포스포네이트가 여성호르몬대체요법, 칼시토닌, SERM이나 활성형 비타민D보다 우선적으로 선택됩니다.

 

 

그다음으로 부갑상선호르몬인 테리파라타이드(Teriparatide)가 2차 선택약으로 권해집니다.

 

아울러 칼슘과 비타민D는 보충제로서 적극적으로 투여하도록 권유되고 있습니다. 그외 다른 약제에 대한 근거는 비교적 미약한 편입니다. 

 

 

◈ 테리파라타이드(Teriparitide)

 

부갑상선호르몬인 테리파라타이드는 현재 골다공증 약제 중 유일하게 승인을 받은 골형성 촉진제입니다. 폐경 여성과 남성의 GIO에 대한 골절 예방 효과는 치료가 중단되었을 때 그 효과는 빠르게 사라집니다. 

 

*GIO(glucocorticoid induced osteoporosis) :스테로이드제를 사용하는 환자에서의 골다공증

 

따라서 근래의 연구들에서는 부갑상선호르몬 단독 요법보다는 비스포스포네이트와 랄록시펜과 같은 골흡수 억제제와의 병용요법이 우월함을 밝혔고, 이를 권장하고 있습니다. 

 

 

▷부작용

테리파라타이드를 사용하는 환자들은 치료 초기에 두통, 오심, 홍조를 경험할 수 있으며 이런 부작용들은 수주가 지나면 점차 감소합니다.

 

일부의 환자에서 경미한 고칼슘혈증이 발견되었으며, 동물 실험에서 악성 골종양이 발견된 바 있습니다. 

 

 

파제트병, 소아, 골에 대한 방사선 치료를 받는 환자 등 골육종의 발생 위험이 증가된 경우 등은 금기증이고, 골전이암 또는 악성 골종양, 대사성 골질환, 고칼슘혈증이 있는 경우 금기입니다.

 

국내에서는 비급여로 투여가 가능해 비용이 가장 큰 부담이 되고 있습니다. 

 

*금기증: 어떤 약이나 치료법이 특정 환자에게 나쁜 영향이 있는 경우에 그 사용을 금지하는 일

 

 

◈ 여성호르몬 수용체 조절제(SERM, Selective estrogen receptor modulator)

 

여성호르몬 수용체 조절제는 신체의 조직에 따라 에스트로겐과 동일한 효과를 가진 에스트로겐 작용제로 작용하거나 길항제로 작용할 수 있는 약제입니다.

 

폐경 여성에서 골다공증의 예방과 치료에 모두 사용될 수 있습니다.

 

SERM제제의 GIO에 대한 효과에 대해서는 많은 연구가 이루어지지 못했는데, 2011년 홍콩의 Mok 등이 발표한 연구에 따르면, 골밀도 상승의 효과는 명확히 있는 것으로 발표했습니다.

 

그러나 골절 예방 효과에 대해서는 체계적 연구가 필요합니다. 

 

SERM제제의 장점은 저밀도 지질단백질의 농도를 감소시키고, 유방암의 발생을 감소시키는 효과가 있습니다. 

 

 

▷랄록시펜(Raloxifene)

랄록시펜은 뼈에는 에스트로겐 작용제로 작용하며, 유방과 자궁에서는 에스트로겐의 길항제로 작용합니다.

 

 

랄록시펜을 2년간 사용한 연구에서 전신의 골밀도를 2%가량 증가시켜 에스트로겐과 마찬가지로 골절의 위험도를 감소시킨 결과를 발표했습니다.

 

또한, 이전에 척추 골절이 있었던 환자에서 새로운 척추 골절의 위험도를 30% 감소시킬 수 있습니다. 

 

그리고 이전 척추 골절이 없었던 환자들에서는 척추 골절의 위험도를 55%가량 낮추는 효과가 있다고 보고되고 있습니다. 

 

랄록시펜의 부작용으로는 에스트로겐과 마찬가지로 심부정맥 혈전증의 위험도가 증가하고, 열성 호조가 나타날 수 있어 정맥 혈전증의 과거력이 있거나 수술 전후, 폐경 초기에는 사용하지 않는 것이 좋습니다. 

 

 

▷바제톡시펜(bazedoxifene)

비교적 최근에 출시된 약물로, GIO에 대한 근거를 좀 더 확보해 나가는 것이 중요합니다.

 

 

◈ 데노수맙(Denosumab)

 

데노수맙은 RANKL(receptor activator NF-k B ligand) 인간 단일클론 항체로 파골세포의 분화, 활성, 생존을 억제하여 골흡수를 감소시키는 작용을 합니다. 

 

최근 폐경 후 여성의 골다공증에서 승인을 받았으며, 골절의 위험이 높은 남성과 유방암을 가진 여성에서도 사용할 수 있습니다.

 

데노수맙은 6개월마다 60mg을 피하주사하며, 대규모 연구에서 척추 골절을 68%, 고관절 골절을 40% 이외 골다공증 골절을 20% 감소시키는 결과를 보였습니다. 

 

 

일반적으로 데노수맙은 저칼슘혈증을 유발할 수 있으므로 사용 전에는 칼슘 농도를 확인하여, 필요시 칼슘을 보충하는 것이 좋습니다. 

 

데노수맙은 대체로 부작용이 적어 약물 순응도가 높지만, 심한 연조직 감염이나 피부 발적이 발생할 수 있고, 데노수맙에 의한 턱뼈의 골괴사와 비정형 대퇴골 골절도 보고되고 있습니다.

 

데노수맙은 치료가 종료된 후 골소실이 빠른 속도로 진행되므로 골밀도를 유지하기 위해서는 다른 약제의 사용이 필요합니다. 

 

 

◈ 칼슘

 

스테로이드 치료는 장과 신장에서의 칼슘 흡수를 감소시키고, 소변에서의 칼슘 배출을 촉진하기 때문에 칼슘 섭취를 증가시키는 것은 합리적 접근이라 할 수 있습니다.

 

그러나 많은 연구에서 칼슘을 단독으로 섭취할 경우에 골손실을 예방할 수 있다는 근거는 확실치 않습니다.

 

1일 칼슘 투여량을 500mg, 800mg, 그리고 1000mg으로 증가하여도 스테로이드에 의한 척추의 골밀도 감소를 예방할 수는 없는 것으로 알려져 있기 때문입니다.

 

따라서, 비타민D도 함께 투여할 것이 권유되고 있습니다. 

 

신장 결석이나 칼슘 대사와 연관된 질환을 가지고 있지 않다면 칼슘의 섭취는 대체로 안전하며, 1일 권장량은 칼슘원소 기준으로 19~50세는 800~1000mg, 50세 이상은 1000~1200mg입니다. 

 

 

과도한 칼슘의 보충은 신결석의 발생 위험을 증가시킬 수 있습니다.

 

고령이거나 신부전이 있는 경우 과다한 칼슘 섭취로 인해 심근경색 등 심혈관 질환의 위험을 증가시킬 수 있으므로 주의해야 합니다. 

 

 

◈ 비타민D

 

스테로이드를 사용하는 환자에게는 비타민D의 부족이 동반되기 때문에 칼슘과 함께 투여할 것이 권고됩니다.

 

비타민D와 활성 비타민D 모두 스테로이드를 사용하고 있는 환자에서 골밀도 상승에 효과가 있는 것으로 알려져 있습니다.

 

무작위 임상시험과 여러 임상시험의 결과를 병합한 메타분석을 통해서 증명이 되었는데, 이를 통해서 비활성 비타민D(콜레칼시페롤, 비타민D3)의 효과와 활성 비타민D(칼시트리올, 알파칼시돌)의 효과에 큰 차이가 없는 것으로 알려져 있습니다. 

 

최근 미국류마티스학회(ACR)에서는 칼슘과 함께 약 800~1000IU(20~25㎍)의 비활성화 비타민D 섭취를 권고하고 있습니다. 

 

비타민D는 체내에 칼슘을 보강하는 역할을 하는 것으로 알려져 있지만, 지용성 비타민으로 수용성 비타민과 달리 과량 투여 시 지방 조직에 축적되면 중독증을 유발합니다.

 

 

특히, 활성 비타민D는 비활성 비타민D로 환산하면 5만~10만 단위로, 미국의 경우 비활성 비타민D의 일일 섭취 권장량은 200IU에 불과한 실정입니다. 

 

비타민D 중독 시에는 고칼슘뇨증으로 인해 요로결석이 발생할 수 있고, 심한 경우 고칼슘혈증이 야기되기 때문에 주의해야 합니다.

 

고칼슘혈증은 식용부진, 오심, 구토 등의 소화기계 증상을 유발하며, 심하면 근력 감소, 의식 저하를 일으킬 수 있습니다. 

 

최근에는 칼슘과의 병합 투여가 심혈관계 합병증을 증가시킨다는 보고가 있어 주의를 요합니다.

 

따라서 활성 비타민D는 말기 신부전 환자 등 비타민D를 활성화시키기 어려운 환자에게 제한적으로 사용되는 것이 적절할 수 있습니다. 

 

 

*참고:

1)site_성윤경, 골다공증의 치료약물 1(약제의 종류와 부작용 관리), 류마티스 질환과 골다공증, 후생신보, 2014