안면신경 마비의 치료방법 2_수술적 치료

특별한 경우를 제외하고는 수술적 치료는 추천하지 않습니다. 

 

하지만 벨 마비 및 람세이 헌트 증후군에서 안면 마비의 정도가 급격히 나빠져서 검사상 심한 상태가 되면 발병 후 7일 내에 외과적으로 안면 신경 감압술을 시행하는 것이 예후가 좋습니다.

 

얼굴의 외상이나 종양 수술  후유증으로 안면 신경이 단순히 절단된 경우에는 안면 신경근육의 쇠약이 심해지기 전에 신경을 이어주면 대부분의 경우 결과가 좋아집니다.

 

이때 신경과 신경의 두 끝의 거리가 먼 경우에는 신경 이식술을 이용합니다. 신경의 마비로 인해 근육이 차차 쇠퇴하고, 2년 이상 경과하여 근육이 소실되면 수술이 복잡해지며 효과도 불완전합니다. 

 

 

◈ 안면신경 마비의 치료방법 2_수술

 

안면신경감압술, 일차 신경봉합술, 신경개입이식법, 설하-안면신경 교차문합술, 근전이술(muscle transfer) 등의 다양한 안면신경 마비 재건술을 통해 안면 운동의 기능 회복을 기대할 수 있습니다. 

 

측두골 깊숙히 위치하고 있는 안면신경의 위치와 주위의 복잡한 해부학적 구조로 인하여 수술적 접근이 매우 까다로우며, 수술 후 많은 경우에서 상당한 장애가 남아 재활을 위한 처치가 필요하기도 합니다.

 

안면 마비의 이상적인 회복과 장기적인 재활 및 기능 개선을 위하여 이비인후과, 신경과, 신경외과, 성형외과 및 재활의학과의 협진이 필요합니다.

 

 

1) 안면신경 감압술(Facial nerve decompression)

안면신경감압술은 안면신경이 어떠한 원인에 의해 부종이 지속되어 주위 구조물에 의한 압박 혹은 포착되는 현상을 수술적으로 감압(압력을 줄임) 혹은 이완시켜 지속적인 신경의 변성을 방지하고자 하는 수술법입니다. 

 

광범위한 신경 변성의 증거가 있는 완전마비의 경우에 시행합니다.

 

▷주로 약물치료에도 전혀 반응이 없는 House Brackmann grade VI의 완전마비인 경우

▷연속된 신경전도 검사상 운동섬유가 정상 측의 10% 미만이 되는 경우 

▷근전도 검사상 근세동전위(fibrillation potentials), 양성예각파(positive sharp wave) 등의 근육의 탈신경 전위가 보일 경우

▷다른 내과적 질환 혹은 생명에 치명적인 외상이 없을 경우

 

위의 경우에 안면신경감압술을 시행할 수 있습니다.

 

 

수술 시기는 안면마비 발생 후 2주 안에 시행하는 것이 바람직하며, 그 이유는 손상된 안면신경 말단 부위에 생기는 Wallerian degenration(윌러변성)이 손상 2주, 길게는 3주 후에 종료되기 때문입니다.

 

Wallerian degenration(윌러변성): 신경섬유를 절단했을 때 신경세포와 연락을 잃은 말초 쪽 신경섬유에 수일 후에 일어나는 변성으로, 비교적 급성의 외상 또는 외부의 압박 등에 따라 말초신경의 축삭(신경섬유) 기능이 장애를 받는 경우, 그 신경 부위로부터 그 아래쪽으로 축삭 변성이 초래됩니다. 

 

하지만 많은 연구자들이 지연된(마비 후 3주 이상 경과 후 수술) 안면 신경 감압술에 의한 안면신경 회복의 긍정적인 평가를 보고 하기도 합니다.

 

근래에는 자기공명영상에 의해 안면신경의 조영 증강된 신호를 확인하여 안면신경 중 손상된 분지를 수술 전 미리 짐작하여 수술 접근법을 고려합니다.

 

 

외상성 안면신경 마비의 경우 컴퓨터 단층촬영(CT)과 국소진단법, 그리고 청력검사 등으로 안면신경의 손상 부위를 예측해 감압술의 부위를 결정합니다.

 

수술 접근법은 손상 부위가 고실분절(tympanic segment) 이하라고 추정되는 경우 주로 경유양동 접근법 (transmastoid approach)을 이용합니다.

 

 

그 이상인 경우는 청력 손실의 동반 유무에 따라 중두개와 접근법(middle fossa approach)과 경미로 접근법(translabyrinthine approach)을 선택할 수 있으며, 신경의 여러 분절의 감압 수술이 필요한 경우는 경유양동 접근법과 중두개와 접근법을 병용합니다.

 

 

2) 안면신경 보존하는 종양 제거술

수술 전 비교적 양호한 안면신경 기능을 가지고 있는 양성 혹은 악성 종양의 경우 안면신경을 보존할 수 있는 수술 방법을 택하는 것이 바람직합니다.

 

종양의 성격, 크기 및 위치에 따라 안면신경 보존 수술법은 약간의 차이가 있습니다. 

 

그러나 양성 종양의 경우 종양의 완전 제거보다는 안면신경을 보존하는 방법을 택하는 것이, 악성 종양의 경우 안면신경의 보존보다는 종양의 완전 제거를 택하는 것이 더 낫다고 할 수 있습니다.

 

①정상 안면신경 기능을 가진 청신경종

청신경종을 완전히 제거하며 안면신경을 보존하는 것은 신경종의 크기가 클수록, 안면신경과의 유착이 심할수록, 수술 전 감마나이프 치료를 받은 경우 좀 더 어려워집니다. 

 

하지만 안면신경을 잘 보존하려면 측두골 내 잘 변하지 않는 안면신경 주행로를 이용하면 용이하게 안면신경을 종양으로부터 박리할 수 있습니다.

 

내이의 기저부(fundus) 부분을 노출하여 안면신경을 주위의 종양으로부터 박리하기 시작하여 내이도 쪽으로 종양을 분리하는 방법은 안면신경을 제일 손쉽게 찾아 보존할 수 있는 방법이라 할 수 있습니다.

 

 

②정상 안면신경 기능을 가진 안면신경초종

안면신경초종은 안면신경의 모든 부위에서 발생이 가능하나 슬신경절이 가장 많은 호발 부위이며, 서서히 자라 초기에 악화와 호전을 반복하며 진행하는 것이 특징입니다.

 

수술 시기에 관해서는 매우 논란의 여지가 많으며 그 이유는 대부분의 환자가 거의 정상에 가까운 안면신경 기능을 가지고 있기 때문이며, 안면신경 보존을 하지 않는 수술법이라면 수술 전보다는 수술 후 안면신경의 기능이 저하되기 때문입니다.

 

안면신경 보존을 한다면 수술 시기에 대해 비교적 자유롭게 생각할 수 있으며, 수술법은 신경 다발과 종양막을 분리하여 안면신경으로부터 종양을 벗기는 방법입니다. 

 

 

3) 안면신경 마비 재건술 (Facial paralysis reconstruction)

안면신경 마비 재건술의 목표는 안면 운동 기능의 완전한 회복이나 많은 경우 장애가 남게 되어 재활치료가 필요합니다.

 

재건술 중 가장 양호한 결과는 직접신경문합술 또는 신경 이식술로 얻을 수 있으며 신경교차술 중 가장 많이 사용하는 설하안면신경 교차술은 근위부 신경을 이용할 수 없는 경우에 이용할 수 있습니다. 

 

그러나 편측 혀의 기능장애를 초래할 수 있으며 House-Brackmann grade Ⅲ 정도의 결과에 만족을 해야 합니다.

 

근전이술(muscle transfer)은 원위부 안면신경이 소실되었거나 섬유화 된 경우 사용하게 되는 방법입니다. 재건술을 고려할 때에는 손상 후 재건술을 시행하는 시기에 따라 결정될 수 있습니다.

 

 

손상 후 30일 이내에는 장력(tension) 없이 직접 봉합을 시행할 수 있는 직접신경문합술, 길이가 충분하지 않을 경우(5~10mm 이상의 신경결손) 대이개신경(greater auricular nerve)이나 비복신경(sural nerve)을 이용한 신경간치이식술을 신경 외막 봉합이나 신경 외피막 봉합으로 하는 경우 결과가 좋습니다.

 

손상 후 30일 이상 1년 이내의 시간이 경과되었다면 설하안면신경 교차술 혹은 설하안면 신경 개입이식술을 시행해 원위부의 안면신경을 자극하는 방법이 좋습니다.

 

신경 이식술 이후 신경 재생 시 발생하는 동조 운동(synkinesis)을 방지하기 위해 신경가지를 절단하며, 공여신경의 근위부를 안면신경의 원위부로 공여신경의 원위부를 안면신경의 근위부에 역방향으로 봉합하여 이식하고 서로 봉합합니다.

 

안면마비 후 1년 이상 경과된 경우나 신경 봉합 또는 신경이식 등의 방법이 불가능하면 근전위술을 시행할 수 있습니다.

 

 

*참고:

1)논문_이원상 외 1인, 안면신경 마비와 수술적 치료, 대한의사협회지,2009;52(8), 810~815p