중증치매 산정특례 기준 2_혈관성 치매/루이소체 치매

중증치매 환자의 의료비 부담을 완화하기 위해 국민건강보험공단에서는 2017년 10월부터 산정특례 질환에 중증치매를 포함시켰습니다.

 

산정특례 등록 기준을 충족한 환자가 공단에 산정특례를 신청한 경우에 5년간 급여항목에 대해 환자의 본인부담률을 10%로 적용합니다.

 

 

즉, 환자는 급여항목의 진료비/검사비/약제비 10%만을 지불하면 되는 것입니다. 단, 비급여항목은 본인부담이 100%입니다. 

 

중증치매 산정특례의 경우 치매 질환의 특성에 따라 두 가지 방법으로 산정특례가 적용됩니다. ­

 

 

특정기호 V800은 질환 자체의 의료적 필요도가 크고 중증도가 높으며, 희귀난치성격의 치매질환으로서 일수 제한 없이 산정특례가 적용됩니다.  

특정기호 V810은 질환 자체로 중증도를 알 수 없으나, 환자의 상태에 따라 중증의 의료적 필요가 발생할 경우 산정특례가 적용됩니다.

 

▷산정특례 등록기준(검사항목 및 검사기준)을 충족하여 치매 질환(V810)으로 진단 받은 환자가 

 

▷산정특례 등록 신청한 후

 

▷다음 중 한 가지 상황 발생 시에 적용 가능→ 연 최대 60일
  ①치매 및 치매와 직접 관련되어 중증의 의료적 필요가 발생하여 입원 및 외래진료가 필요한 경우
  ②문제행동이 지속적으로 심하여 잦은 통원 혹은 입원치료가 필요한 경우
  ③급속한 치매 증상의 악화로 의료적 재접근이 필요한 경우
  ④급성 섬망 상태로 치료가 필요한 경우 

다만, 병원급 이상 의료기관(의료법 제3조 제2항 제3호 라목의 요양병원 제외)에서 신경과­정신과 전문의가 의료적으로 필요하다고 인정한 경우에 예외적으로 60일을 추가로 인정합니다.

 

자가면역질환이라면 챙겨야 할 산정특례제도란?

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◈ 급성 발병의 혈관성 치매

 

▷기준

급성 뇌졸중 발생으로 인지기능에 심각한 장애를 일으키는 치매로 작은 뇌경색 병변일지라도 위치에 따라서 인지저하가 심합니다. 아래와 같은 검사들을 종합하여 진단을 합니다.

①병력 청취

 

②신경학적 검사: 국소 신경학적 이상 증상 및 징후가 뇌졸중으로 인해 초기에 나타날 수 있어 신경학적 검사는 필수입니다.

 

③뇌영상(뇌 MRI나 뇌CT): 뇌 MRI나 뇌 CT를 통해 뇌병변 발생 위치와 발생 시기는 파악하는 것이 필수이며, 되도록 뇌 MRI로 검사를 하나 검사가 어려운 경우 뇌 CT로 확인합니다.

 

④생물학적 지표: 알츠하이머 치매와 감별 위해 검사를 시행할 수 있습니다.

 

⑤혈액검사: 다른 여러 질환을 감별하고 혈관성 위험인자를 파악하기 위해 시행합니다.

 

⑥CDR(Clinical Dementia Rating, 임상 치매척도) 또는 GDS(Global Deterioration Scale, 전반적 퇴화 척도), MMSE (Mini Mental State Examination, 간이 정신상태 검사)

 

⑦신경심리검사(SNSB나 CERAD): 알츠하이머 치매에 비해 주로 기억력이나 언어능력보다는 주의력, 수행 기능, 계획 및 조절 능력이 먼저 손상되고 언어의 유창성이 저하되어 있습니다.

 

그러나 알츠하이머 치매와 단순 감별하기는 어렵습니다. 검사는 SNSB나 CERAD 또는 LICA를 통해 검사를 시행합니다.

 

위 검사 결과 중 영상검사와 신경심리검사 결과 해당 치매 상병의 임상소견을 보이고, CDR(임상 치매척도) 검사 결과 중증도 2점 이상 또는 GDS(전반적 퇴화 척도) 검사 결과 5점 이상, 그리고 MMSE(간이 정신상태 검사) 결과 18점 이하의 검사 결과를 보이는 중증치매 환자에 대하여 산정특례 등록 신청이 가능합니다.

단, CDR 3점 이상 또는 GDS 6점 이상, MMSE 10점 이하의 질환자의 경우, 신경심리검사를 실시하지 않되 신경과 및 정신의학과 전문의가 확진한 경우에 산정특례 등록신청이 가능합니다.

*영상검사 외 필요시 혈액검사를 충족할 수도 있습니다.

 

▷검사

①영상검사+임상진단+기타(신경심리검사, CDR 또는 GDS, MMSE) 또는 

②영상검사+임상진단+기타(CDR 또는 GDS, MMSE) 또는

③영상검사+특수생화학/면역학,도말/배양검사+임상진단+기타(신경심리검사, CDR 또는 GDS, MMSE) 또는

④영상검사+특수생화학/면역학,도말/배양검사+기타(CDR 또는 GDS, MMSE)

 

 

▷재등록

중증치매 산정특례 등록기간 종료 직전 3개월의 재등록기간 중, 신경심리검사 결과 치매 임상소견을 보이고, CDR 검사 결과 중증도 2점 이상 또는 GDS 결과 5점 이상, 그리고 MMSE 결과 18점 이하의 검사 결과를 보이는 중증치매 환자에 대하여 산정특례 등록 신청이 가능합니다.

단, CDR 3점 이상 또는 GDS 6점 이상, MMSE 10점 이하의 질환자의 경우, 신경심리검사를 실시하지 않되 신경과 및 정신의학과 전문의가 확진한 경우에 산정특례 등록 신청이 가능합니다.

 

 

▷재등록 검사

①임상진단+기타(신경심리검사, CDR 또는 GDS, MMSE) 또는 

②임상진단+기타(CDR 또는 GDS, MMSE) 

 

▷특정기호 V810, 상병코드 F01.0, 상병일련번호 01

 

 

◈ 피질하 혈관성 치매

 

▷기준

소동맥 질환(small artery disease)에 의해 유발된 피질하 영역의 다발성 열공경색이나 심한 백질변성(white matter changes)으로 치매 증상이 갑자기 발병하고, 국소 신경증상이 흔하며, 탈억제 이상행동과 함께 자발성이 저하되고 무동성, 무동무언증 등의 전전두엽성 행동장애를 보이는 특징이 있습니다.

 

아래와 같은 검사들을 종합하여 진단을 합니다.
 
①병력 청취

②신경학적 검사: 국소 신경학적 이상 증상 및 징후가 뇌졸중으로 인해 비교적 초기에 나타날 수 있어 필수검사입니다.

 

③뇌영상(뇌 MRI나 뇌 CT): 뇌 MRI(T2)에서 뇌실 주변의 광범위한 고신호 음영과 열공경색을 볼 수 있습니다. 되도록 뇌 MRI로 검사를 하나 검사가 어려운 경우 뇌 CT로 확인합니다.

 

④생물학적 지표: 알츠하이머 치매와 감별 위해 검사를 시행할 수 있습니다.

 

⑤혈액검사: 다른 여러 질환을 감별하고 혈관성 위험인자를 파악하기 위해 시행합니다.

⑥CDR(임상 치매척도) 또는 GDS(전반적 퇴화 척도), MMSE(간이 정신상태 검사)

⑦신경심리검사: 주의력, 수행 기능, 계획 및 조절 능력 등이 손상되고 언어의 유창성이 저하될 수 있습니다. 검사는 SNSB나 CERAD 또는 LICA를 통해 검사를 시행합니다.

 

위 검사 결과 중 영상검사와 신경심리검사 결과 해당 치매 상병의 임상소견을 보이고, CDR 검사 결과 중증도 2점 이상 또는 GDS 결과 5점 이상, 그리고 MMSE 결과 18점 이하의 검사 결과를 보이는 중증치매 환자에 대하여 산정특례 등록 신청이 가능합니다.

단, CDR 3점 이상 또는 GDS 6점 이상, MMSE 10점 이하의 질환자의 경우, 신경심리검사를 실시하지 않되 신경과 및 정신의학과 전문의가 확진한 경우에 산정특례 등록 신청이 가능합니다.

*영상검사 외 필요시 혈액검사를 충족할 수도 있습니다.

 

▷검사: 상동

 

▷재등록/검사: 상동

 

▷특정기호 V810, 상병코드 F01.2, 상병일련번호 01

 

 

◈ 혼합형 피질 및 피질하 혈관성 치매

 

▷기준

피질과 피질하영역의 다발성 열공경색이나 심한 백질변성(white matter changes)이 혼합된 치매로 국소 신경증상이 흔하며, 탈억제 이상행동과 함께 자발성이 저하되고 무동성, 무동무언증 등의 전전두엽성 행동장애를 보일 수 있습니다.

 

아래와 같은 검사들을 종합하여 진단을 합니다.

 

①병력 청취

②신경학적 검사: 국소 신경학적 이상 증상 및 징후가 뇌졸중으로 인해 비교적 초기에 나타날 수 있어 필수검사입니다.

③뇌영상(뇌 MRI나 뇌 CT) : 뇌 MRI(T2)에서 대뇌피질과 뇌실 주변의 광범위한 고신호음영이 관찰됩니다. 되도록 뇌 MRI로 검사를 하나 검사가 어려운 경우 뇌 CT로 확인합니다.

④생물학적 지표: 알츠하이머 치매와 감별 위해 검사를 시행할 수 있습니다.

⑤혈액검사: 다른 여러 질환을 감별하고 혈관성 위험인자를 파악하기 위해 시행합니다.

⑥CDR(임상 치매척도) 또는 GDS(전반적 퇴화 척도), MMSE(간이 정신상태 검사)

⑦신경심리검사: 주의력, 수행 기능, 계획 및 조절 능력 등이 손상되고 언어의 유창성이 저하될 수 있습니다. 검사는 SNSB나 CERAD 또는 LICA를 통해 검사를 시행합니다.

 

 

위 검사 결과 중 영상검사와 신경심리검사 결과 해당 치매 상병의 임상소견을 보이고, CDR 검사 결과 중증도 2점 이상 또는 GDS 결과 5점 이상, 그리고 MMSE 결과 18점 이하의 검사 결과를 보이는 중증치매 환자에 대하여 산정특례 등록 신청이 가능합니다.

단, CDR 3점 이상 또는 GDS 6점 이상, MMSE 10점 이하의 질환자의 경우, 신경심리검사를 실시하지 않되 신경과 및 정신의학과 전문의가 확진한 경우에 산정특례 등록 신청이 가능합니다.

*영상검사 외 필요시 혈액검사를 충족할 수도 있습니다. 

 

▷검사: 상동

 

▷재등록/검사: 상동

 

▷특정기호 V810, 상병코드 F01.3, 상병일련번호 01

 

 

◈ 루이소체 치매

 

▷기준

루이소체 치매는 각성과 주의력 등의 인지기능의 변동 현상, 파킨슨 증상과 추체외로 증상, 반복되는 환시를 보이는 치매입니다.

 

아래와 같은 검사들을 통해 종합하여 진단을 하며, 병력과 임상양상은 진단에 있어 중요한 요소로 필수입니다. (임상증상이 중요하므로 신경과 또는 정신건강의학과 전문의에 한합니다.)

 

 

①병력과 임상양상: 인지기능의 변동 현상, 반복되는 환시(형태를 제대로 갖추고 있음), 파킨슨증의 자발운동 양상(파킨슨병증이 나타나기 전 혹은 거의 같은 시기에 발생합니다.)

②신경학적 검사: 언어장애와 이상 운동 등에 대한 평가 등을 시행합니다. 파킨슨 증상을 감별하기 위해 신경학적 검사는 필수 검사입니다.

③뇌영상(뇌 MRI나 뇌 CT, FDG-PET 검사) 해마의 용적과 내측두엽이 알츠하이머병에 비해 비교적 잘 보존된 소견을 보입니다. FDG-PET에서 포도당 대사율이 후두엽 부위에서 감소된 소견이 관찰됩니다.

 

뇌 MR나 I 뇌 CT는 필수이며, FDG-PET 검사는 도움이 될 수 있습니다. 되도록 뇌 MRI로 검사를 하나 검사가 어려운 경우 뇌 CT로 확인합니다.

④생물학적 지표: 뇌척수액 내 베타아밀로이드 1-42와 타우단백질의 비율과 노인판의 아밀로이드에 선택적으로 결합하는 물질을 방사성추적자로 이용한 PET 영상을 통해 알츠하이머병과 감별합니다.

⑤혈액검사: 치료 가능한 치매 질환 선별

 

⑥CDR(임상 치매척도) 또는 GDS(전반적 퇴화 척도), MMSE(간이 정신상태 검사)

 

⑦신경심리검사: 일화 기억(episodic memory)은 비교적 유지, 시공간 구성 능력 기능장애는 심함, 초기에 주의력 장애가 심합니다. 검사는 SNSB나 CERAD 또는 LICA를 통해 검사를 시행합니다.

 

위 검사 결과 중 영상검사와 신경심리검사 결과 해당 치매 상병의 임상소견을 보이고, CDR 검사 결과 중증도 2점 이상 또는 GDS 결과 5점 이상, 그리고 MMSE 결과 18점 이하의 검사 결과를 보이는 중증치매 환자에 대하여 산정특례 등록 신청이 가능합니다.

단, CDR 3점 이상 또는 GDS 6점 이상, MMSE 10점 이하의 질환자의 경우, 신경심리검사를 실시하지 않되 신경과 및 정신의학과 전문의가 확진한 경우에 산정특례 등록 신청이 가능합니다.

*영상검사 외 필요시 혈액검사를 충족할 수도 있습니다.

 

▷검사: 상동

 

▷재등록/검사: 상동

 

▷특정기호 V800, 상병코드 G31.82, 상병일련번호 01

 

 

*참고:

1)site_중증치매 산정특례 검사기준 및 필수 검사항목, 국민건강보험공단, 2021