뇌졸중의 재활치료 1_ 초기 치료방법

◈ 뇌졸중 환자의 회복

 

뇌졸중 환자의 회복은 크게 신경학적 회복과 기능적 회복으로 나눌 수 있습니다.

 

신경학적 회복은 뇌졸중 직후 마비되었던 기능이 점차 회복되는 것으로 90% 이상이 대개 3개월 내에 일어나게 되나, 출혈성 뇌졸중 환자에서는 좀 더 시간이 걸릴 수 있습니다.

 

기능적 회복은 신경학적 손상이 남아 있어도 이동 능력과 일상생활 기능을 상당 부분 회복이 가능할 수 있다는 것을 뜻합니다.

 

환자의 노력과 재활 치료를 통하여 신경학적 회복에 의해 기대되는 이상의 기능 회복이 가능합니다.

 

 

편마비의 기능 회복은 뇌의 회복보다는 느려서, 팔, 다리의 회복은 6개월 또는 그 이상에 걸쳐서 일어나고, 기능의 회복은 수년 후까지 계속될 수 있습니다.

 

 

◈ 재활치료의 필요와 목표

 

뇌졸중 이후 손상된 뇌부위에 따라 운동, 감각, 언어, 인지기능 등에 문제가 생겼을 때 재활치료를 필요로 하게 됩니다.

 

인간의 뇌는 손상을 받으면 기능을 회복하기 위한 기능적 및 구조적 변화가 일어나는데, 이를 뇌 가소성(plasticity of brain)이라 합니다.

 

최근의 연구들에 의하여 성인에서도 대뇌 피질과 뇌신경망은 가소성에 의한 재조직(reorganization)의 가능성이 크다는 것이 입증되었습니다.

 

따라서 뇌질환 환자에서 신경재활의 중요성이 부각되었으며, 효과적이며 성공적인 기능 회복을 위하여 뇌 가소성을 촉진시키는 치료들에 대한 많은 연구들이 진행되고 있습니다.

 

뇌졸중 후 재활치료의 목표는 신경학적인 악화 및 손상을 제한시켜 기능적 장애(functional disability)를 최소화하는 것입니다.

 

뇌졸중에 대한 약물 및 수술치료 후 환자의 신경학적 상태가 안정되면 가능한 빨리 재활치료가 시작되어야 합니다.

 

 

재활치료는 신체적, 기능적, 심리사회적 예후를 극대화하고 동시에 회복을 방해하는 2차적인 의료적 합병증을 예방하는 것에 목표를 두게 됩니다.

 

 

◈ 뇌졸중 환자들에서 흔히 동반되는 장애

 

증상	초기(%)	후기(%)
근력약화	90	50
운동실조	20	10
감각결손	50	25
실어증	35	20
반맹증	25	10
시지각결손	30	20
연하곤란	30	10
우울증	30	30
요실금	30	10

 

 

◈ 뇌졸중의 초기 재활치료

 

뇌졸중 후 생체 징후(혈압, 심박동수, 체온 등)가 안정되면서 신경학적 병변의 진행이 없다고 판단되면 최대한 일찍 재활치료가 시작되어야 합니다.

 

뇌졸중 환자가 적응할 수 있는 범위 내에서 기능 회복에 필요한 충분한 재활 치료를 받는 것이 권장됩니다.

 

 

재활치료로 얻어진 기술은 환자의 일상생활에서 지속적이고 반복적으로 사용하도록 권장됩니다. 

 

초기 재활치료로서는 침대에서 자세를 교육하고, 구축을 방지하기 위한 관절운동을 시킵니다.

 

침대에서 시행 가능한 운동의 교육 및 다면적으로 감각을 자극시키고 촉진하는 방법을 사용해 더 빠른 기능 회복을 돕습니다.

 

 

▷올바른 침상 자세

뇌졸중 환자들의 경우 초기에 하루 중 침상 생활에 있는 시간이 많습니다.

 

이때 올바른 자세를 유지해야 불편한 쪽 팔다리에 동반될 수 있는 합병증(관절구축, 통증, 욕창 등)을 예방할 수 있으며 효과적인 재활치료가 진행될 수 있습니다.

 

올바른 침상 자세는 상지의 경우 팔은 몸에서 떨어지도록 벌려주고 손 아래에 베개나 쿠션을 이용해 받쳐주며, 주기적으로 팔의 위치를 바꿔주는 것이 중요합니다.

 

하지의 경우 무릎이 몸 바깥쪽으로 돌아가지 않고 천장을 향하도록 하며, 발목은 직각을 유지할 수 있도록 해주는 것이 매우 중요합니다.

 

환자를 옆으로 뉘일 경우 불편한 팔이 처지지 않도록 쿠션으로 받쳐주고, 다리도 침대나 반대편 다리에 바로 닿지 않도록 쿠션을 이용하여 받쳐주도록 해야 합니다.

 

 

▷욕창 

매 2~4시간 간격으로 환자의 자세를 바꾸기를 통해 욕창의 발생을 예방하며, 충분한 수분 및 영양을 공급하고 배뇨 및 배변을 관리해주어야 합니다.

 

 

▷연하곤란(삼킴곤란)

연하곤란으로 인한 기도 흡입은 대개 기침을 유발하지만 뇌졸중 환자의 약 40%에서는 기침이 없이 흡인이 일어남으로 주의가 필요합니다.

 

이는 또한 흡인성 폐렴의 위험을 높이므로, 기면 상태이거나 의식이 명료하지 못한 환자는 경구 식이를 허용하지 말아야 합니다.

 

의식이 명료한 환자라도 경구 식이를 시작하기 전 연하 능력을 세심히 평가하기 위해 흡인의 가능성이 있으면 비디오 투시 검사를 시행하는 것이 좋습니다.

 

적절한 식사 방법 제시 및 자세 교정을 통해 흡인성 폐렴을 예방할 수 있도록 합니다. 

 

 

▷관절 구축 

매우 흔한 후유증으로 경직이 있을 때 잘 발생하는 관절 구축은 침상에서 구축이 잘 발생하는 자세를 피하고 1일 2회 이상의 수동적 관절 운동을 시행하여 관절 구축을 예방할 수 있습니다.

 

그 후 침대를 벗어나 재활치료실에서 기립자세를 유도시키는 프로그램을 순차적으로 시행하면서 종국적으로는 스스로 걷게 유도하게 합니다.

 

 

이때 경직의 과도한 증가나 근육의 힘이 적다고 판단이 되면 보조기를 처방받아 더욱 환자에게 안정감 있는 치료를 시행하게 됩니다.

 

 

뿐만 아니라 손과 발의 미세한 기능의 손실과 고차원적인 정신활동의 저하를 최대한 되살려 주어 일상생활에서 독립적인 활동을 수행하기 위한 목적으로 작업치료를 동시에 시행합니다.

 

 

▷신경인성 방광 

뇌졸중 초기에는 이완성 신경인성 방광으로 일출성 요실금(overflow incontinence)이 나타나지만 곧 반사성 배뇨가 나타나 비억제성 방광의 양상을 보이게 됩니다.

 

*일출성 요실금: 방광에 소변이 가득 차 더 이상 저장할 수 없어, 소변이 넘쳐흐르는 경우로 방광 수축력 상실이나 요도 폐색이 원인이 됩니다. 

 

지속적 도뇨(소변줄)는 요로 감염을 증가시키고 배뇨 조절 능력의 회복을 지연시키므로, 간헐적 도뇨로 바꾸어 주게 됩니다.

 

 

*참고:
1)논문_김연희, 뇌졸중의 재활치료, 제105회 조선일보사-삼성서울병원 공동 건강교실, 2005, 23~26p
2)소책자_뇌졸중 환자의 가정생활 지침서, 서울특별시 북부병원, 2012, 6~7p