뇌졸중의 재활치료 2_ 포괄적인 재활치료 1(연하곤란, 우울증 外)

초기 치료가 끝나게 되면 환자가 최대한의 기능적 독립을 얻도록 하여, 환자와 가족 모두가 이전의 역할을 되찾고, 가족, 사회로의 복귀를 촉진시켜서 삶의 질을 높이기 위하여 포괄적 재활치료를 하게 됩니다.

 

이는 마비된 쪽의 기능을 회복, 건측을 강화, 일상생활에서의 기능 향상, 의사소통 능력, 인지 및 지각 기능을 증진, 보조 기구를 처방, 사회적, 직업적 환경과 조건의 변형을 위해 팀 접근 방식으로 시행하게 됩니다.

 

▷침상 동작 및 일상생활동작 훈련

 

▷운동치료 및 물리치료

 

▷작업치료

 

▷언어치료

 

 

▷삼킴 장애에 대한 치료

 

▷인지 및 지각장애에 대한 치료

 

▷약물치료

 

▷환자 및 가족 교육

 

 

◈ 작업치료

 

작업치료에서는 다음과 같은 치료가 이루어집니다.

 

-일상생활동작의 평가와 훈련

 

-관절운동범위, 근육 협동운동의 유지 및 개선

 

-인지 지각 능력의 평가 및 훈련

 

-장애정도에 맞는 직업기술과 취미 훈련

 

-가옥구조의 평가 및 장애 요소의 제거

 

-간단한 보조기 제작

 

-사회 심리적 기능 장애에 대한 치료

 

 

◈ 운동장애(마비) 

 

뇌졸중 후 발생한 마비에 의해 운동 장애를 갖는 경우가 많습니다.

 

이에 대해 중추신경계 운동치료, 기능적 신경자극치료기 사용, 체중부하 Treadmill(걷기나 달리기용 운동 기구) 훈련, 억제 유도 치료(CIT), 수치료(Aquatherapy, 수중재활치료) 등이 시행되고 있습니다.

 

중추신경계 운동치료에는 Brunnstrom 치료 체계, Bobath 치료 체계, Kabatt와 Knott에 의한 고유 체위 감각 근-골격계 촉진 방법 등이 이용되고 있습니다.

 

 

◈ 반사성 교감신경 이영양증 

 

뇌졸중 후 주로 마비된 상지에 주로 이환되며 작열통(causalgia), 피부위축, 부종을 일으켜 견관절통, 손의 부종, 피부 색조 변화를 일으킵니다.

 

작열통이란 이질통(통증을 느끼지 않을 자극에 대하여 통증을 느끼는 것), 과반응병증이 있는 것을 말하며 특징적인 소견은 손상 부위에 타는 듯한 통증인데, 찌른다, 아린다, 뜨겁다, 따끔거린다 등으로 표현합니다.

 

또한, 통증은 가벼운 자극, 시각이나 냄새의 자극, 정서적 긴장, 정신적 스트레스 등으로 증가되는 경우가 많습니다.

 

보통은 통증이 일어나지 않는 정도의 자극에도 통증이 생기고(이질통), 지속적으로 자극을 가하면 통증이 증가하고, 자극을 중단하여도 통증이 계속되며 통각과민과 지각과민을 보입니다.

 

더불어 혈관운동의 이상이 초래되어 청색증을 보이며 땀 분비의 이상을 나타내기도 합니다.

 

 

뇌졸중 후 적극적 재활치료를 받지 못하게 되는 주요한 원인 중 하나이며, 시간이 지날수록 중추부에서 통증의 악순환이 형성되어 난치성 통증으로 될 수 있습니다.

 

그렇기 때문에 그렇게 되기 전에 성상신경차단술, 부신피질호르몬제의 경구투여, 경피적 전기자극 치료 등의 물리치료, 적극적 관절운동을 통해 적극적인 치료를 해야 합니다.

 

 

 

◈ 연하곤란(연하장애, 삼킴장애)

 

음식을 섭취하면 식도를 통과하여 위의 입구에 도착하게 되는데 이런 일련의 과정을 ‘연하’라고 합니다. 

 

뇌졸중 후 흔히 합병되는 연하곤란은 보통사람에 비해 음식물을 삼키는데 훨씬 많은 시간이 걸리며, 음식 중 일부가 식도가 아닌 기관(氣管)으로 들어가기도 합니다.

 

 

연하장애는 거의가 뇌졸중이 원인이지만 다른 질환에 의해 발생할 수도 있습니다.

 

이러한 음식이 잘 삼켜지지 않는 이른바 연하장애(嚥下障碍)는 환자가 모르고 지내는 경우가 많지만, 이로 인해 심각한 질환이 발생할 수 있기 때문에 절대 방치해서는 안됩니다.

 

연하장애는 영양실조, 탈수, 폐렴, 불안장애, 우울증 등 여러 가지 심각한 질환을 가져올 수 있습니다. 실제로 연하장애 환자 중 제대로 진단과 치료를 받고 있는 사람은 매우 적은 실정입니다.

증상으로는 침을 흘리거나 식사 중에 음식물이 목에 달라붙는 느낌, 가슴의 불쾌감(특히 위식도 역류 때 흔함), 목 부위에 이물질이 걸려있는 것 같은 느낌, 연하에 따른 장애로 체중감소와 영양부족이 있을 때, 연하장애로 인한 기침이나 음식물의 흡인 등이 있습니다.

연하장애가 의심되거나 증상이 있는 경우에는 재활의학 전문의로부터 평가를 받아 치료를 시행해야 하는데, 검사는 조영제를 마시고 연하의 흐름을 관찰하여 어느 부위의 움직임이 나쁜지 객관적으로 판단하는 것입니다.

 

일반적으로 연하에 문제가 있는 경우에는 음식물을 섭취할 때 턱을 아래로 끌어당겨 자세를 바르게 유지합니다.

 

또한, 기관으로의 흡인이 발생할 때는 호흡과의 협응 관계가 중요하므로 훈련을 반복해서 행하는 것도 예방에 도움이 됩니다.

 

 

이 외에 음식은 적당히 걸쭉하고 부드러워서 삼키기가 쉬운 음식이 좋습니다. 잘게 썬 음식은 혀로 모으기가 힘들고 목에 남아 있기 쉽기 때문에 권장하지 않습니다.

 

물도 환자들이 마시기 힘들므로, 젤라틴이나 걸쭉한 죽이나 수프를 이용한 음식이 좋습니다.

 

차가운 것은 연하반사를 촉진하기 때문에 삼키기가 쉬우므로 온도차를 이용해서 부드러운 연하를 유도하는 것도 방법이 됩니다.

 

이러한 치료 방법들에 의해 호전이 없는 경우 후두를 우회하는 방법인 경비 위장관, 경구 위장과 및 위 절개술관 등으로 영양을 섭취할 수 있습니다.

 

인지 기능이 좋지 않은 환자는 연하 장애 치료 시 주의해야 합니다. 또한 너무 빨리 음식을 주면 인두에 과부하가 되어서 질식을 일으킬 수 있으므로 주의해야 합니다.

 

인두에 과부하가 된 경우에는 구강 내의 음식을 제거하고 흉부와 복부를 압박하여 기침을 하도록 해야 합니다.

 

 

◈ 대변 및 요실금

 

요실금은 뇌졸중 후 1개월 내에 약 50~70%의 환자에서 보이며, 6개월 이내에는 15%로 감소합니다. 대변실금은 뇌졸중 초기에 약 30%의 환자에서 나타나는 것으로 알려져 있습니다.

 

이에 대한 재활 치료는 규칙적인 시간에 대소변 보기 훈련, 요로 감염의 예방 및 치료, 먹는 물의 양을 조절, 이동과 옷 입고 벗는 동작 훈련 및 의사소통 훈련 등이 이루어집니다.

 

 

◈ 우울증

 

뇌졸중 환자의 약 30%에서 우울증이 동반되는 것으로 알려져 있습니다. 우울증은 재활치료에 환자의 참여를 감소시키고 회복에 부정적인 영향을 줍니다.

 

따라서 효과적인 재활을 위해서는 이에 대한 적극적인 치료가 필요합니다.

 

뇌졸중 후 동반된 우울증에 대해서는 우선 신체적 장애에 대한 치료가 필요하며, 인간적 교류 독려 및 관심과 격려가 필요합니다.

 

이와 함께 필요한 경우 항우울제를 사용하거나 각성도를 향상하고 치료 의욕을 증가하기 위해 인지기능 개선제 등을 처방할 수 있습니다. 또한, 정신과적 상담과 치료가 이루어지게 됩니다.

 

환자의 치료 의욕은 치료에 대한 참여도와 치료 효과에 큰 영향을 미치고, 가족들의 지원 또한 치료 결과에 영향을 미치게 됩니다.

 

상호 대화를 통한 상담이 일방적인 교육보다 가족들의 협조와 환자 적응을 증진시키는데 효과적일 수 있습니다.

 

 

◈ 어깨 문제

 

뇌졸중 환자의 어깨 문제는 빈번하며, 가장 주된 원인으로 견관절 구축에 의해 유발되는 견통은 물리치료와 더불어 충분한 운동치료가 필요합니다.

 

이완성 마비기에 팔의 무게 때문에 상완골이 아래로 당겨져서 생기게 되는 견관절 아탈구는 어깨 지지를 위한 팔걸이를 사용할 수 있습니다.

 

 

근력을 키워 어깨를 복구시키기 위해 광배근 및 견관절 외전근의 능동적 운동치료를 실시하면서 견갑하강근과 내회전근의 경직을 풀어 주는 신장운동을 시행해야 합니다.

 

손이 붓고, 어깨, 손목, 손에서 관절 구축이 일어나는 견관절 수부증후군은 적절한 물리치료와 탈감작 치료, 약물치료를 시행하게 됩니다. 

 

 

◈ 낙상

 

낙상의 위험인자로서는 평형 기능 및 몸통 조절 능력의 저하, 이동 능력 저하, 시공간 지각 장애, 기립성 저혈압, 하지 위약, 전정 기관 이상에 의한 어지러움 등을 들 수 있습니다.

 

낙상 환자의 3~5%에서는 골절이 생기며 골절의 90%는 고관절, 골반, 상완에서 발생하고, 골절이 생긴 경우에는 재활 치료에 큰 지장을 초래합니다.

 

그러므로 좌위 균형, 선 자세의 균형, 보행 및 계단 오르기 등을 평가하여 낙상의 위험성을 예측하고 예방하는 것이 중요합니다.

 

 

◈ 심부정맥 혈전증

 

심부정맥 혈전증을 예방하기 위해서는 압력 스타킹을 착용시키고 가능한 조기에 보행하도록 하며, 조기 발견을 위하여 매일 하지의 부종, 동통 등을 관찰해야 합니다.

 

 

*참고: 
1)논문_김연희, 뇌졸중의 재활치료, 제105회 조선일보사-삼성서울병원 공동 건강교실, 2005, 26~29p 
2)소책자_뇌졸중 환자의 가정생활 지침서, 서울특별시 북부병원, 2012, 7~9p

3)site_뇌졸중(중풍) 환자의 재활, 대한재활의학회, 재활의학과 건강정보