뇌졸중의 치료방법 2_급성기 치료(보존치료)

◈ 기도 관리와 산소 공급 

 

공급 뇌졸중의 병변이 크거나, 뇌간(brain stem)에 뇌졸중이 발생한 경우에는 호흡 기능의 장애가 종종 초래됩니다.

 

뇌졸중 병변이 큰 경우는 대개 종괴 효과(mass effect)로 인해 의식이 저하되어 기도확보가 어려워지기 때문입니다.

 

그리고 뇌간에 뇌졸중이 발생한 경우에는 직접적인 호흡중추에 손상이 발생하거나 호흡과 관련된 뇌신경의 기능장애에 기인하기도 합니다.

 

호흡 기능의 저하를 초래하는 뇌졸중은 대개 증세가 심한 경우가 많아서, 기도 삽관이 필요할 정도로 호흡 기능장애가 심하면 대개 예후가 불량하여 약 30일 이내 사망률이 50%에 이른다는 보고도 있습니다.

 

 

따라서 이미 호흡 기능이 좋지 않았던 환자에서 뇌졸중이 발생하였거나, 중증 저산소혈증/고이산화탄소혈증 등이 있는 경우 또는 의식이 저하되어 기도 유지가 어려운 경우에는 조기에 기도 삽관을 통해 인공 환기를 시행할 수도 있습니다.

 

*기도 삽관(기도내삽관): 기도 확보를 위해 기간 내에 관을 삽입하는 것으로, 후두경으로 기도를 노출시켜준 뒤 기관 내부에 튜브를 삽입, 인공호흡기를 연결해 호흡하도록 돕는 방법입니다. 

 

 

하지만, 호흡 기능 장애가 없는 뇌경색 환자에서는 산소를 투여하여도 뇌경색의 예후를 개선하지 못하므로 일괄적인 산소공급은 추천되지 않습니다.

 

결론적으로 급성 뇌경색 환자에서 산소포화도 모니터링을 통해 산소포화도는 92~95% 이하로 하락하지 않도록 유지하는 것이 필요합니다.

 

 

하지만, 산소포화도가 저하되지 않은 경우에는 일괄적인 산소의 사용은 권장되지 않습니다.

 

 

◈ 체온 관리

 

고열은 뇌의 대사요구량을 증가시키고, 활성산소의 발생도 촉진시키므로 급성기 뇌경색의 예후를 나쁘게 할 가능성이 있습니다.

 

따라서 발열을 억제하기 위해 예방적으로 해열제를 투여한 연구를 보면, 체온 상승을 약간 억제하는 효과는 있었으나 뇌졸중의 예후에 의미 있는 보호 효과를 보이지는 못했습니다.

 

저체온요법은 개심술이나 저산소 손상(hypoxic brain damage) 일 때에 이용하고 있으나, 뇌졸중에 관련하여서는 아직 근거가 부족합니다.

 

지주막하(거미막하)출혈 환자와 일부 허혈성 뇌졸중 환자들에서 시행된 임상연구에서는 일관성 있는 신경보호 효과가 입증되지 않았습니다.

 

또한, 부정맥, 감염, 전해질 불균형, 혈소판 감소증 등의 합병증 위험이 높으며 저체온 요법 후 체온을 회복시킬 때 반동성 뇌압 상승이 발생하는 등의 문제를 완벽히 해결하지 못하여 임상에서 바로 사용하기에는 무리가 있습니다.

 

뇌졸중 환자에서 발열이 있는 경우에는 단순히 체온을 저하시키는 것보다는 자세한 검사를 통해 감염 여부를 감별하는 것이 더 중요합니다.

 

 

◈ 혈압 관리

 

뇌졸중의 급성기에는 혈압 상승이 흔히 관찰되어, 내원시 수축기 혈압이 160mmHg를 초과하는 환자가 60%나 될 정도로 흔합니다.

 

하지만, 어느 정도의 혈압 수준이 적절한지에 관해서는 아직 자세히 알려진 바가 없습니다. 일반적으로 뇌졸중과 혈압과 예후 관계는 U자의 형태의 관련도를 보입니다.

 

그러나 너무 높거나 낮은 혈압은 불량한 예후와 관련되며, 수축기 혈압이 150mmHg를 넘어 10mmHg씩 상승할 때마다 2주 사망률이 3.8%씩 증가하는 것으로 알려져 있습니다.

 

혈압을 낮춤으로써 뇌부종의 감소, 출혈성 변화 위험감소, 추가적인 혈관 손상의 예방, 초기의 뇌졸중 재발의 예방 등을 기대할 수 있습니다.

 

하지만, 뇌경색 부위의 관류 감소를 일으켜 뇌경색 부위를 확장시킬 위험을 배제할 수 없습니다.

 

또한, 혈압조절을 하지 않더라도 대부분의 환자에서 발생 후 4 내지 10일이 경과하면 저절로 혈압이 감소되므로 급성기에 관찰되는 고혈압 조절의 필요성에 대해서는 아직 견해 차이가 많습니다.

 

따라서, 미국과 유럽의 뇌졸중 진료지침에는 허혈성 뇌졸중 환자들이 혈압조절의 응급상황인 고혈압성 뇌병증, 대동맥박리, 급성 신부전, 급성 폐부종, 급성 심근경색 등의 증상을 동반하지 않고서는 대체로 수축기 혈압 200~220mmHg, 확장기 혈압 120mmHg까지는 적극적인 강압제의 사용을 유보하도록 권고하고 있습니다.

 

 

단, 혈전용해 치료를 받는 환자들에서는 혈압 상승과 출혈성 변화와는 밀접한 관계를 가지므로 혈전용해 치 료 전후의 혈압이 185/110mmHg를 넘지 않도록 조절합니다.

 

최근에 수행된 임상연구에서 허혈성 뇌졸중 발생 초기에 항고혈압제를 투여하여도 비교적 안전하며 오히려 3개월 사망률을 감소시켰다는 보고가 있습니다.

 

그러나 제한된 수의 환자들에서 얻은 결과이므로 아직 일반화하여 적용하기에는 무리가 있습니다.

 

뇌졸중 환자에서 저혈압 하강이 일어날 경우 저혈량증(hypovolemia)이나 심박출량 저하를 막기 위해 원인을 찾아 교정하여야 하며 수액공급이나 심수축 촉진제 (inotropic agents) 등을 사용하기도 합니다.

 

 

◈ 혈당 관리

 

저혈당은 뇌경색과 유사한 국소 신경학적 장애를 유발할 수 있으며, 저혈당 자체가 뇌손상을 일으킬 수 있으므로 반드시 응급으로 교정해야 합니다.

 

당뇨병의 여부에 관계없이 혈당이 상승하면 조직의 산도(acidosis)가 증가되고 뇌부종을 유발되어 뇌경색의 예후와 출혈성 변화에 좋지 않은 영향을 미치는 것으로 알려져 있습니다.

 

하지만, 급성기 뇌졸중 환자들에서 혈당 상승이 관찰된 경우 인슐린 치료를 통해 정상혈당을 유지하려고 시도한 연구의 결과로는 중등도로 상승한 혈당은 뇌졸중 예후에 미치는 영향이 확실하지 않았습니다.

 

아직 명확한 혈당 조절의 기준은 정립되지 않았으나, 관찰연구 결과를 토대로 하여 180mg/dL이 넘는 혈당은 조절하는 것이 여러 진료지침에서 추천되고 있습니다.

 

 

◈ 혈액 용적 치료

 

뇌경색 병변 주위에는 관류가 저하되었으나 조직 괴사에는 이르지 않은 허혈성 반음영대(ischemic penumbra)가 존재하며, 이곳이 뇌경색으로 진행하는 것을 막기 위해 뇌관류를 유지하는 것이 중요하다고 알려져 있습니다.

 

이론적으로는 적혈구 용적률(hematocrit)을 낮추면 혈류를 개선될 수 있으므로 뇌경색 환자에서 도움이 될 가능성이 있으나, 실제로 급성기 뇌경색 환자에서 치료적인 효과를 가진다는 근거는 불충분합니다.

 

따라서 탈수가 있거나 저혈량증이 있을 때를 제외하고는 뇌경색의 호전이나 예후 향상을 목적으로 혈액량 확장제의 투여를 하는 것은 추천되지 않습니다.

 

 

*참고:

1)논문_고상배, 급성기 뇌졸중의 일반적 치료, 대한의사협회지, 2009; 52(4), 336~337p