제2형 당뇨병의 치료방법 5_대사 수술(수술 경과/관리방법)

◈ 수술의 경과

 

대사 수술 후 당뇨병의 완치율은 수술 종류에 따라 차이가 있는데, 조절형 위밴드술에서 48%, 위우회술에서 84%, 담도췌장 우회술에서는 98%였습니다.

 

대사 수술(위우회술 또는 위소매절제술)과 내과적 약물치료의 효과를 비교한 무작위 배정 연구에 따르면 5년간 추적하였을 때 수술군이 약물치료군에 비해서 혈당 지표가 의미 있게 개선되었습니다.

 

당화혈색소를 6.0% 미만으로 유지했던 환자 비율도 위우회술군과 위소매 절제술군에서는 각각 29%와 23%였던 반면, 약물치료군에서는 5%에 불과하였습니다.

 

위우회술 후 당뇨병이 호전되는 작용원리는 체중 감량으로 인한 인슐린 감수성의 증가, 체중 감량과는 무관하게 장 배열의 변화에 따른 장 호르몬(GLP-1)의 증가와 관련된 인슐린 분비능의 증가입니다.

 

 

따라서, 제1형 당뇨병, 췌장염 혹은 췌장절제술로 인한 2차성 당뇨병, 성인 잠복 자가면역 당뇨병(latent autoimmune diabetes in adults) 등과 같이 이미 인슐린 분비능이 떨어진 경우에는 수술 효과가 적을 수 있습니다.

 

기존 연구에 따르면, 5년 이내의 짧은 유병기간, 식사 및 운동요법만으로 관리가 가능한 경한 당뇨병, 수술 후 체중 감소가 많이 일어난 경우에 당뇨병의 완치 가능성이 높았습니다.

 

이에 반해 10년 이상으로 당뇨병 유병기간이 긴 경우, 수술 전 혈당 조절이 안된 경우, 인슐린을 사용하는 경우에는 수술 후 당뇨병 완치율이 낮았습니다.

 

하지만 이 연구는 많은 교란변수를 고려하지 않았기 때문에 결과를 해석하는데 주의해야 합니다.

 

체질량 지수 이외에 비만 수술의 적절한 대상자를 찾는데 도움이 되는 여러 임상적 지표를 찾는 것이 매우 중요합니다.

 

 

◈ 수술 후 관리방법

 

수술 후에는 식이조절과 운동을 포함한 생활습관을 유지해야 합니다.

 

혈당 상태, 고혈압, 이상지질혈증과 같은 심혈관 질환의 유무, 영양상태 등에 대해 지속적인 모니터링이 시행되어야 합니다.

 

 

항목	수술 전	수술 후 1개월	수술 후 3개월	수술 후 6개월	수술 후 12개월	수술 후 18개월	수술 후 24개월	수술 후  매년
헤모글로빈	O	O	O	O	O	O	O	O
간 기능	O	O	O	O	O	O	O	O
혈당	O	O	O	O	O	O	O	O
크레아티닌	O	O	O	O	O	O	O	O
전해질	O	O	O	O	O	O	O	O
철/저장철	O			O	O	O	O	O
비타민B12	O			O	O	O	O	O
엽산	O			O	O	O	O	O
칼슘	O			O	O	O	O	O
부갑상선호르몬	O			O	O	O	O	O
비타민D	O			O	O	O	O	O
알부민	O			O	O	O	O	O
비타민A	O				O		O	O
골밀도	O				O		O	O
체성분(비만도) 분석	O				O		O	O

 

이러한 수술 전후 평가는 내분비내과, 외과, 영양사 등 여러 분야의 전문가들에 의해 다각적인 협업을 통해이루어지도록 해야 합니다.

 

대사 수술 후 당뇨병이 완치됐던 환자의 35~50%에서 당뇨병이 재발하는 것으로 알려져 있습니다. 하지만 수술 후 대부분 환자들은 체중, 혈당 및 혈압과 같은 대사 지표에 상당한 호전을 보입니다.

 

 

대사 수술을 당뇨병 완치 방법이 아닌 혈당과 비만관리 치료법의 하나로 인식하는 것이 중요합니다.

 

또한 비만수술은 전문 영양팀, 내분비내과, 정신과, 비만외과 등 여러 전문가들이 팀을 이루어 접근해야 하며, 비교적 경험이 많은 병원에서 이뤄지는 것이 좋습니다.

 

담도췌장우회술이나 Roux limb(분리된 음식의 길과 췌담즙이 합쳐지는 곳까지의 길이) 150cm 이상인 루와이 위우회술(루엔Y 위우회술)의 경우 단백질 결핍이 올 수 있습니다.

 

그 외에 칼슘, 비타민 D, 철, 비타민 B12, 엽산 등의 결핍이 올 수 있어서, 이에 대한 보충치료가 반드시 필요합니다.

 

따라서 수술 후 추적 관찰이 어렵거나 칼슘 및 비타민의 섭취가 어려운 경우에는 수술이 불가능합니다.

 

그 외에도 수술 1~9년 후 췌장 베타세포 과다활동에 따른 저혈당(nesidioblastosis)이 발생할 수 있어, 이에 대한 염두도 필요합니다.

 

수술 후 체중이 감소했다가 다시 증가하는 현상은 비교적 흔한데, 통상 10년에 걸쳐 빠졌던 체중의 20~25%가 다시 느는 것으로 알려져 있습니다.

 

체중이 증가하면 수술 후 호전되었던 비만 관련 동반 질환이 다시 발생할 수 있기 때문에 지속적이고 체계적인 관리가 중요합니다.

 

또한, 수술을 받은 환자에게서 약물중독이나 우울증이 발생할 수 있습니다.

 

따라서 중증 우울증이나 알코올 또는 약물중독의 과거력이 있는 경우 비만수술을 고려하기 전에 정신건강의학과 전문의와의 상담이 필요합니다.

 

 

환자는 다음과 같은 생활습관을 지켜야 합니다. 

 

▷하루에 소량(1/2컵)의 3끼 식사만 합니다.

 

▷고형식이(액상이나 분말형이 아닌 특정 형태를 가진 고체형 음식), 좋은 음식(고단백질, 복합 탄수화물 등)만 섭취합니다.

 

▷하루 섭취 열량을 1000kcal 정도로 제한합니다.

 

▷천천히 식사하고 불편감이 오기 전에 식사를 끝마칩니다.

 

▷식사할 때는 물이나 국을 마시지 않습니다.
 

▷식사와 식사 사이에는 음식(간식)을 먹지 않습니다.
 

▷최소한 하루 1리터의 음료를 섭취하되 식사시간은 피합니다.

 

 

▷모든 음료는 0칼로리여야 합니다.
 

▷최소한 하루 30분간 운동합니다.

 

▷하루 종일 활발하게 활동합니다.

 

 

비만한 당뇨병 환자들에게 대사 수술은 체중 감량뿐만 아니라 여러 대사 질환을 개선시킬 수 있기 때문에 효과적인 치료방법이 될 수 있습니다.

 

그러나, 성공적인 치료가 되기 위해서는 장기적인 이익과 위험요인을 잘 파악하고, 적합한 환자 선택과 수술 전 평가가 이루어져야 합니다.

 

 

*참고:

1)소책자_2019 당뇨병 진료지침 제6판, 대한당뇨병학회, 2019, 84~86p

2)논문_김미경, 당뇨병 환자의 대사 수술, 계명의대학술지, 제37권, 2호, 2018, 64p

3)site_고도비만 대사성질환 수술 클리닉, 가톨릭대학교 여의도성모병원