제2형 당뇨병의 치료방법 5_대사 수술(대사 수술의 적응증 外)

세계당뇨병연맹(International Diabetes Federation)의 발표를 보면 전 세계적으로 당뇨병은 급속하게 증가하고 있습니다.

 

서구는 물론 국내에서도 심각한 문제로 부각되고 있으며 나날이 서구화되는 식습관과 생활습관은 이를 더욱 악화시킬 것으로 예상됩니다. 

 

당뇨병은 비만 인구의 증가와도 관련이 있습니다.

 

세계 보건기구의 발표에 의하면 2016년도에는 6억 5천 명 이상이 비만 인구이고, 이는 1975년과 비교하였을 때 거의 3배에 해당합니다.

 

우리나라의 비만 유병률도 전 세계의 경향과 다르지 않습니다.

 

 

대한비만학회에서 발표한 Obesity fact sheet에 의하면 비만 유병률은 2009년 29.7%에서 2015년 32.4%로 증가하고 있으며, 복부비만 역시 18.4%에서 20.8%로 증가하고 있습니다.

 

특히, 비당뇨인에 비해 당뇨병을 동반한 경우 비만율은 증가되어, 제2형 당뇨병 환자들은 체질량 지수를 기준으로 하였을 때 48.6%, 허리둘레를 기준으로 하였을 때 58.9%가 비만입니다.

 

 

따라서, 체중 감량을 통해 적절한 체중을 유지할 수 있도록 하는 것이 당뇨병 환자에게 매우 중요한 치료방법입니다.

 

이러한 것을 바탕으로 당뇨병을 치료할 때에는 식이조절, 운동을 포함한 생활습관 교정을 통해 적절한 체중 관리를 하고, 개개인에게 맞는 약물치료를 하도록 권장하고 있습니다.

 

최근에는 이러한 고전적인 치료와 더불어 수술적 요법이 소개되고 있습니다. 

 

 

◈ 비만 수술에서 대사 수술로의 변화

 

수술적 치료는 체중 감량을 위한 가장 효과적인 방법으로 알려져 있습니다. 체중 감량을 위한 비만 수술은 1950년대에 시작되었습니다.

 

비슷한 시기인 1955년, Friedman MN 등이 위 부분절제술을 시행한 환자에게서 당뇨병이 완화되는 것을 관찰하여 당뇨병의 수술적 치료의 가능성에 대해 처음으로 보고하였습니다.

 

1995년 Pories 등이 608명의 고도 비만을 동반한 당뇨병 환자에서 수술적 치료를 시행하고 14년간 추적 관찰한 결과를 발표하면서 당뇨병에 대한 수술적 치료가 제시되기 시작하였습니다.

 

Pories 등의 결과를 보면, 608명의 고도 비만 환자를 동반한 당뇨병 환자들을 대상으로 위우회술을 시행하였고, 수술 전 평균 체질량 지수가 49.7kg/㎡ 에서 14년 후 34.9kg/㎡ 로 유의하게 감소하였습니다.

 

특히, 수술 직후부터 혈당이 감소하고, 혈당 조절을 위한 인슐린 용량이 감소하는 것을 확인하여, 체중 감량 이외의 기전이 관여할 수 있음을 제시하였습니다.

 

이후 여러 연구의 결과에서도 비만 수술을 통해 당뇨병이 호전됨을 발표했습니다.

 

가장 대표적인 연구가 스웨덴에서 시행된 코호트 연구로 비만 수술 이후 10년간 추적 관찰하였을 때, 대조군에 비해서 수술적 치료를 시행한 경우 유의한 체중 감량이 유지되는 것을 확인하였습니다.

 

또한, 당뇨병의 발생률도 수술적 치료를 시행하였을 때 감소되는 것을 확인할 수 있었습니다.

 

 

이와 같은 관찰연구 결과 등을 바탕으로 당뇨병 환자를 대상으로 무작위 대조시험이 시행되었고, 2012년 당뇨병 환자들을 대상으로 수술적 치료와 약물 치료를 비교한 무작위 대조시험을 시행한 두 연구 결과가 거의 동시에 발표되었습니다.

 

Mingrone 등은 체질량 지수가 35kg/㎡ 인 당뇨병 환자들을 대상으로 루와이 우회술, 담췌우회술과 약물요법을 시행하고 2년간 추적 관찰하였고, 당뇨병의 완화를 약물치료 없이 공복혈당이 100mg/dL 미만이고 당화혈색소가 6.5% 미만으로 정의하였습니다.

 

2년 후 약물치료에서는 완화된 그룹이 없었지만, 루와이 우회술을 시행한 경우 75%, 담췌우회술을 시행한 경우 95%가 당뇨병이 완화되는 것을 확인하였습니다.

 

Schauer 등은 체질량 지수가 27kg/㎡에서 43kg/㎡ 인 혈당 조절이 되지 않는 제2형 당뇨병 환자들을 대상으로 루와이 우회술, 위소매절재술, 약물치료를 시행하고 1년간 추적관찰을 하였습니다.

 

1차 목표를 당화혈색소 6%로 하였을 때 약물 치료군에서는 12%, 위우회술 42%, 위소매절재술은 37%가 목표에 도달했습니다.

 

두 연구 모두 수술적 요법에 대한 장기간의 연구 결과를 알아보기 위해 추적관찰을 지속하였습니다. 

 

5년 후 추적관찰하였을 때도 약물치료군보다 수술을 시행한 경우에 당화혈색소의 감소와 체중감량 효과가 유지되는 것을 확인하였습니다.

 

이외에도 많은 연구에서 당뇨병 환자에서 혈당 개선 효과를 확인할 수 있었습니다.

 

 

당뇨병에 대한 수술적 효과는 서양뿐만 아니라 아시아에서도 비슷하게 관찰되었습니다.

 

우리나라에서도 2003년 비만 수술이 소개된 이후, 당뇨병 환자들을 대상으로 수술적 요법을 시행하였고, 혈당 개선 효과를 확인한 연구들이 발표되었습니다.

 

이러한 결과들을 바탕으로 세계당뇨병학회, 미국당뇨병학회 등 여러 기관에서 고도 비만을 동반한 당뇨병 환자의 경우 수술적 치료를 시행할 수 있다고 가이드라인에 제시하였습니다.

 

또한, 체중감량을 위한 비만 수술이라는 개념보다는 대사 질환을 호전시킨다는 의미에서 대사 수술로 명칭이 변경되기 시작하였습니다.

 

 

◈ 대사 수술의 적응증

 

대사 수술로의 개념의 변화와 함께, 치료의 기준 등에 대해서 세계적으로 받아들일 수 있는 표준 가이드라인의 필요성이 제기되었습니다.

 

이러한 요구를 반영하여 2nd Diabetes Surgery Summit (DSS-II)는 the American Diabetes Association, International Diabetes Federation, Chinese Diabetes Society, Diabetes India, European Association for the Study of Diabetes, Diabetes UK와 공동으로 가이드라인에 대해서 논의를 하였습니다.

 

그리고 2016년도에 당뇨병 환자에서 대사 수술의 가이드라인을 발표하였습니다.

 

 

가이드라인에 따르면, 혈당 조절 상태와 상관없이 체질량 지수가 40kg/㎡ 이상인 경우와 생활습관 교정과 약물치료에도 불구하고 조절되지 않는 체질량 지수가 35kg/㎡에서 40kg/㎡ 미만인 당뇨병 환자에게 대사 수술을 권장합니다.

 

비만의 기준은 인종에 따라 다릅니다. 체질량 지수가 30kg/㎡ 이상이면 비만으로 진단하는 나라도 있으나,  우리나라의 경우에는 체질량 지수가 25kg/㎡ 이상이면 비만으로 진단합니다.

 

이와 같이 인종에 따른 비만 기준의 차이를 반영하여, 아시아인을 대상으로 할 경우에는 권장되는 체질량 지수에서 2.5kg/㎡ 씩 낮추어 적용하라고 권고합니다.

 

대사 수술의 금기인 경우는 제1형 당뇨병, 약물이나 알코올 남용 환자인 경우, 조절되지 않는 정신과 질환이 있는 경우, 수술로 인한 이익과 위험에 대한 이해가 없는 경우, 장기적인 관리에 대한 이해가 부족한 경우입니다.

 

대한당뇨병학회 진료 지침에서 제2형 당뇨병 환자 중 수술적 치료를 권고하는 대상은 아래와 같습니다. 

 

▷18세~65세이면서 체질량 지수가 35kg/㎡ 이상인 경우

 

▷다른 치료방법에도 적절히 조절되지 않는 체질량 지수가 30kg/㎡~35kg/㎡ 인 경우

 

▷췌장 β(베타)-세포 기능이 남아있을 때

 

 

▷수술에 대한 이해를 하고 있으며 동기가 확실하고 수술 후 칼슘, 비타민 등의 섭취 및 추적 관찰에 순응할 환자

 

 

최근에 발표된 2018 대한비만대사외과학회 비만대사수술 진료지침에는 체질량 지수 30~35kg/㎡ 이면서 내과적 치료로 혈당이 적절히 조절되지 않을 경우 대사 수술을 시행할 수 있습니다.

 

 

*참고:

1)논문_김미경, 당뇨병 환자의 대사 수술, 계명의대학술지, 제37권, 2호, 2018, 62~63p