제2형 당뇨병의 치료방법 5_대사 수술(고려사항/수술방법)

◈ 대사 수술 전 고려사항

 

체질량 지수를 바탕으로 적응증을 만족하면, 수술적 치료가 장기적인 이득이 있는지를 확인해야 합니다.

 

약물치료에도 반응하지 않는 심혈관 질환의 위험인자들을 파악하고, 이전에 복부 수술을 받은 경우, 연결된 부위가 결손의 위험, 심부정맥 혈전증, 폐색전증 등 수술에서의 금기사항이 있는지를 확인해야 합니다.

 

또한, 체질량 지수가 주된 기준이긴 하지만, 그 외 당뇨병과 관련된 인자들도 고려해야 합니다.

 

먼저, 체질량 지수는 비만을 정의하기 위해 사용하고 있지만, 지방증(adiposity)을 측정하는 것에는 한계가 있습니다.

 

같은 체질량 지수라고 하더라도, 지방의 정도는 다를 수 있기 때문입니다.

 

 

운동을 많이 한 사람의 경우는 근육량이 많아서 체질량 지수가 높은 경우도 있기 때문에, 체질량 지수 단독만으로는 지방증을 반영할 수는 없습니다.

 

또한, 췌장 베타세포의 인슐린 분비능력도 고려해야 합니다. 인슐린 저항성과 지속적인 췌장 베타세포의 인슐린 분비 소실은 제2형 당뇨병의 주된 병인입니다.

 

우리나라 환자의 경우, 공복혈당장애가 있는 경우부터 초기 인슐린 분비가 감소되어 있는 것으로 보고되었습니다.

 

10년 동안 베타세포 기능의 변화를 관찰한 전향적 코호트 연구 결과를 보면, 당뇨병으로 진행된 그룹에서 베타세포의 기능이 유의하게 감소하고 있습니다.

 

연구 시작 당시에도 다른 그룹에 비해 베타 세포 기능이 감소되어 있습니다.

 

이외에도 최근 Roh 등은 건강한 한국인과 Caucasian(백인)을 비교하였을 때 상대적으로 베타세포의 기능이 감소되어 있고, 췌장의 크기도 작다고 보고하여 이러한 특징이 당뇨병의 발생에 영향을 줄 것이라고 생각되고 있습니다.

 

따라서, 체질량 지수가 만족한다고 하더라도 베타 세포 기능이 상대적으로 감소되어 있을 가능성을 고려해야 하며, 수술 전 평가를 통해 확인해야 합니다.

 

수술에 적합한 환자가 선택되면, 수술 전 검사를 시행해야 합니다.

 

 

약물 남용이나 조절되지 않은 정신과적인 질환이 없는지 확인해야 하며, 심혈관 질환의 위험도, 폐쇄성 무호흡증 등을 평가하고 내시경 등을 통해 위장관 검사를 시행해야 합니다.

 

수술 전 검사에서 질환이 진단되면, 가능한 치료를 해야 합니다.

 

또한, 수술 후 미세영양소 등의 결핍이 발생할 수 있으므로 영양학적인 평가도 이뤄져야 하며, 고혈당으로 인한 수술 후 감염을 감소시키기 위해 수술 전에 혈당 조절이 필요합니다.

 

이와 같이, 수술 전 평가는 내분비, 대사, 영양 등 다양한 영역에서 평가를 시행해야 합니다.

 

 

◈ 대사 수술 종류와 방법

 

<출처: 2019 당뇨병 진료지침 제6판, 대한당뇨병학회>

 

수술적 방법은  크게 제한형(restrictive type), 흡수 억제형(malabsorptive type), 복합형(combined type)으로 나눌 수 있습니다.

 

제한형 수술은 조절형 위밴드술(adjustable gastric banding)과 위소매절제술(sleeve gastrectomy)로 위 용적을 감소시켜 음식 섭취량을 줄이고 조기에 포만감을 느끼게 합니다.

 

 

흡수억제형 수술로는 담도췌장우회술(biliopancreatic diversion)이 대표적으로, 소장을 짧게 해서 영양분의 흡수를 억제시킵니다.

 

복합형 수술은 루와이 위우회술(루엔Y 위우회술, Roux-en-Y gastric bypass)로 제한과 흡수억제 요소를 모두 가지고 있습니다.

 

루와이 우회술, 위소매절제술, 조절형 위밴드술 및 담췌우회술/십이지장 전환술이 효과와 안정성이 입증되어 권장되며, 그 외에도 합병증을 감소시키기 위한 다양한 방법이 시도되고 있습니다.

 

대표적인 수술방법으로는 루와이 위우회술과 조절형 위밴드술이 있습니다. 

 

 

1) 루와이 위우회술

루와이 위우회술은 위를 15∼20㏄ 크기의 작은 계란 정도로 조그맣게 만들어 나머지 위와 분리시켜 놓고 소장을 올려서 연결해 주는 수술 방법입니다.

 

이를 통해 위의 크기를 줄여 음식 섭취를 제한하고, 식욕을 떨어뜨리는 동시에 음식이 위와 십이지장을 우회하도록 하여 물리적으로 음식물이 소화액과 접촉하는 기회를 줄여 칼로리 흡수를 줄어들게 합니다.

 

루와이 위우회술은 1960년대에 개발되었고 여러 차례의 변화를 겪어 오늘날의 Y-식(Roux-en-Y) 수술이 보편화되었습니다.

 

세계에서 대사수술을 가장 많이 하고 있는 미국에서는 가장 표준적인 고도비만 수술로 인정되고 있고, 미국에서 시행되는 대사수술의 85%가 루와이 위우회술이며 연간 약 14만건이 시행되고 있습니다.

 

루와이 위우회술은 음식 섭취를 제한하는 것보다 우수한 체중감량 효과를 보이며 20년이 지나도 체중감량이 유지되는 것으로 알려져 있습니다.

 

또한, 비만관련 합병증이 조기에 치료됩니다.

 

이 수술의 또 하나의 체중감량 이유는 식욕감퇴를 일으키는 것인데 위저부에서 생산되는 식욕촉진 호르몬인 ‘그렐린’의 생산이 저하되기 때문으로 알려져 있습니다.

 

이 수술방법의 합병증으로는 문합 부위의 누출, 출혈, 장폐색, 내부 탈장 문합부 협착, 연변 궤양, 상처 감염, 비타민, 철분 및 칼슘의 결핍 등이 일어날 수 있습니다.

 

이 수술 역시 복강경으로 시행될 수 있어 개복술보다 회복이 현저히 빠르고 수술 후 통증도 적으며 합병증 발생율도 더 낮습니다.

 

 

2) 조절형 위밴드술(조절형 랩 밴드술)

위를 자르거나 소장과의 연결이 필요 없이, 위 상부에 밴드를 삽입해 위장으로 들어가는 음식의 양을 조절할 수 있도록 해주는 수술 방법입니다.

 

위를 절제하지 않기 때문에 안전하고 필요 시에는 밴드를 제거하고 원상태로 복귀할 수 있는 가장 비침습적인 치료법입니다.

 

국내에서는 2004년 가톡릭대학교 여의도성모병원 클리닉의 김응국 교수팀(성모병원 외과)이 처음으로 도입했으며, 고도비만 환자의 체중감량과 건강증진에 있어서 좋은 결과를 내고 있습니다.

 

랩밴드(Lap Band)는 1986년 개발되었고 1993년 최초 복강경으로 밴드 수술이 시행된 후로 현재까지 유럽, 호주 등 전 세계적으로 25만건 이상의 시술이 이루어졌습니다. 

미국에서는 랩밴드가 2001년에 FDA로부터 승인되어 현재 미국에서 시행되고 있는 비만수술 중 약 15%을 차지하고 있으며, 우리나라에서도 2004년에 식약청 허가를 받았습니다.

 

이 시술법은 특수한 고리모양의 실리콘 밴드를 위의 상부에 감싸주어 ‘모래시계’ 효과를 이루는 시술입니다. 

 

위 밴드 내부에 풍선이 있어 음식물이 내려가는 통로의 직경을 필요에 따라 포트를 통한 식염수 삽입으로 조절할 수 있습니다.

 

합병증 발생시 이를 제거하면 위가 원래대로 복귀되는 장점이 있습니다. 또한 영양학적인 불균형도 거의 없습니다.

 

밴드 삽입술은 복강경으로 수술이 가능해 수술 후 1~2일의 입원 기간을 거치면 퇴원할 수 있을 정도로 회복도 빠르고, 수술시간도 보통 2시간 가량으로 현저히 짧습니다.

이 수술방법의 합병증으로 랩밴드 사이로 위의 탈출, 위의 미란, 랩밴드 또는 포트의 감염, 랩밴드 내부의 풍선 또는 튜브 시스템의 누출 등이 있을 수 있습니다.

 

 

드물게는 위밴드를 제거해야 하는 경우(약 3%)가 있을 수 있으나, 그 빈도가 적고 큰 문제가 있는 경우는 드뭅니다.

체중감량 효과를 보면 초기에는 ‘루와이 위우회술’보다는 더디게 나타나지만, 3~5년정도 장기적으로 보면 유사한 효과가 나타나는 것으로 일부 보고하고 있습니다.

 

당뇨병, 고혈압, 고지혈증 등의 비만이 가져오는 합병증의 치료율도 매우 높은 것으로 보고되고 있습니다.

 

 

*참고:

1)소책자_2019 당뇨병 진료지침 제6판, 대한당뇨병학회, 2019, 84~85p

2)논문_김미경, 당뇨병 환자의 대사 수술, 계명의대학술지, 제37권, 2호, 2018, 63~64p

3)site_고도비만 대사성질환 수술 클리닉, 가톨릭대학교 여의도성모병원