제2형 당뇨병의 합병증 1_심혈관 질환

당뇨병 환자의 가장 흔한 사망 원인은 심혈관 질환으로, 당뇨병이 있는 사람은 없는 이에 비해 남자는 2~3 배, 여자는 3~5배 발생 위험이 높습니다.

 

그러므로 당뇨병 환자는 혈당 조절뿐만 아니라 여러 심혈관 질환 위험인자에 대한 평가와 치료가 반드시 필요합니다.

 

 

당뇨병 환자에게 흔히 발생하는 심혈관 합병증은 관상동맥 질환, 뇌졸중, 말초동맥 질환, 심근병증, 심부전 등입니다.

 

최근의 여러 연구 결과에 의하면 식후 고혈당은 공복혈당보다 심혈관 질환에 대한 위험인자가 높은 것으로 알려져 있습니다.

 

 

제2형 당뇨병 환자에게서 심혈관 질환의 위험인자는 다음과 같습니다. 

 

▷나이: 남자 45세 이상, 여자 55세 이상 

 

▷고혈압

 

▷흡연

 

▷관상동맥 질환 조기 발병 가족력: 남자 55세 미만, 여자 65세 미만 

 

▷이상지질혈증(고LDL 콜레스테롤, 저HDL 콜레스테롤) 

 

 

◈ 심혈관 질환 검사

 

전형적인 또는 비전형적인 심장 증상이나 휴식 시 비정상적인 심전도 결과를 보이는 환자에게서는 심장검사가 필요합니다.

 

그러나 심혈관 질환의 위험은 높지만 증상은 없는 당뇨병 환자에게서 선별검사를 해야 하는가에 대해서는 논란이 있습니다.

 

심혈관 질환의 고위험군일 경우 위험인자에 대한 적극적인 약물치료가 침습적인 혈관 성형술과 동일한 결과를 가져올 수 있습니다. 

 

그리고 무증상 심근경색증의 경우에는 시간이 경과함에 따라 회복될 수도 있다는 연구결과도 보고되었습니다.

 

 

또한, 증상이 없는 당뇨병 환자에게서 관상동맥질환에 대한 선별검사는 임상적 예후를 유의하게 호전시키지 못했으며, 비용-효과적인 면에서도 효율적이지 못했습니다.

 

5개의 무작위 임상 연구를 메타 분석한 결과에서도 선별검사는 총 사망률, 심혈관 사망률, 비치명적 심근경색증 등 심혈관질환 발생에 유의한 영향을 미치지 못했고, 선별검사를 한 당뇨병 환자에게 관상동맥 중재술을 시행한 경우도 적었습니다.

 

이러한 근거를 바탕으로 심혈관 위험인자들이 잘 치료되고 있다는 전제 하에 무증상 당뇨병 환자에게서는 선별검사를 추천하지 않습니다.

 

하지만 비전형적인 증상(설명할 수 없는 호흡곤란, 흉부 불편감), 연관된 혈관 증상이나 징후 [경동맥 잡음, 일과성 뇌허혈 발작, 뇌졸중, 파행 혹은 말초동맥 질환, 심전도 이상소견(Q파)]가 있는 경우에는 선별검사를 고려할 수 있습니다.

 

또한, 관상동맥 석회화 수치가 높은 경우, 단백뇨가 있거나 강도 높은 운동을 시작하려는 환자에게서는 선별검사를 할 수 있습니다.

 

선별검사의 방법은 목적에 따라 달라집니다.

 

 

▷운동부하 검사

증상이 없고 심혈관 질환의 위험인자가 적은 환자에게 선별검사를 할 때에는 운동부하 검사가 적절합니다.

 

운동부하 검사는 당뇨병 환자에게서 관상동맥 질환 중 단독 혈관 이상을 진단하는 정확도는 약간 떨어집니다.

 

 

그러나 다혈관 질환이나 좌측혈관의 병변을 진단하는 정확도가 높고 심혈관 질환 유무에 따른 예후를 잘 반영합니다.

 

 

▷관상 동맥 칼슘 측정

40세 이상의 당뇨병 환자에게서 심혈관 질환 위험 평가를 위해 관상동맥 칼슘을 측정할 수 있습니다.

 

 

▷스트레스 심장 스캔/ 심초음파 검사

전형적인 협심증 증상이 있거나 심전도에서 Q파를 보이는 경우에는 심실 기능과 허혈 범위의 정량적인 정보를 얻기 위하여 스트레스 심장 스캔이나 스트레스 심초음파 검사가 권장됩니다.

 

안정 시 심전도의 이상으로 운동부하검사의 해석이 불가능하거나 운동할 수 없는 경우에도 스트레스 심장 스캔이나 스트레스 심초음파 검사를 해야 합니다.

 

 

▷다중채널 심장 컴퓨터 단층촬영 혈관조영술 

다중채널 심장 컴퓨터 단층촬영도 유용한데, 관상동맥의 협착 정도뿐만 아니라 플라크(plaque) 정보까지도 상세하게 알 수 있으며, 조영제의 투여량도 일반 컴퓨터 단층촬영 검사와 비슷합니다.

 

당뇨병 환자에게서 관상동맥 질환을 평가하기 위한 관상동맥 컴퓨터단층촬영 혈관조영술과 심혈관 질환 발생과의 관련성을 평가한 메타분석에서 폐색성 관상동맥 질환이 있는 경우 연간 발생률은 17.1%였습니다.

 

비폐색성  관상동맥 질환이 있는 경우는 4.5%, 관상동맥 질환이 없는 경우는 0.1%로, 고위험군과 저위험군을 가려내는데 이 검사가 매우 유용하였습니다.

 

 

따라서 비전형적인 흉통을 가진 환자의 선별검사나 당뇨병 같은 고위험군에서 선별검사로 고려해 볼 수 있습니다.

 

모든 당뇨병 환자에게서 심혈관 질환 위험인자는 매년 평가해야 합니다.

 

이들 위험인자에는 이상지질혈증, 고혈압, 흡연, 관상동맥 질환 조기 발병 가족력, 단백뇨 등이 포함됩니다.

 

비정상적인 위험인자는 진료지침에 따라 치료합니다.

 

 

◈ 말초혈관 질환 선별검사

 

비외상성 하지절단의 가장 흔한 원인은 당뇨병이며, 이는 당뇨병의 대표적 합병증인 하지 대혈관 또는 소혈관 질환에서 기인합니다.

 

말초혈관 질환의 빈도는 연령, 당뇨병 유병기간, 신경병증 동반 여부 등에 따라 달라집니다.

 

특히, 당뇨병 환자에게서는 무증상 말초혈관 질환의 비율이 당뇨병이 없는 사람에 비해 3~4배 높으므로, 무증상 환자에게도 조기진단을 위해 하지 진찰과 필요에 따라 추가 검사를 해야 합니다.

 

말초혈관 질환의 주요 증상과 징후는 간헐적 파행과 사지 허혈입니다. 선별검사는 발목상완지수이며, 0.9 이하이면 말초혈관 질환을 의심할 수 있습니다.

 

발목상완지수가 0.7 이하이면 폐색을, 0.4 이하이면 심한 폐색을 의심할 수 있습니다.

 

 

그러나 당뇨병이 진행되었거나 환자의 나이가 많다면 혈관의 석회화가 심할 수 있는데, 이런 경우에는 발목상완지수가 위음성을 보일 수 있어 해석에 주의가 필요합니다.

 

그런 경우, 필요에 따라 영상진단(도플러 초음파, 컴퓨터 단층촬영 혈관조영술, 자기 공명 혈관조영술 등)을 시도해 볼 수도 있습니다. 

 

 

◈ 심혈관 질환의 치료

 

심혈관 질환을 동반한 당뇨병 환자는 금기가 아니라면 아스피린과 스타틴, 안지오텐신 전환효소 억제제를 사용하는 것이 심혈관 질환의 재발을 예방하는 데 효과적입니다.

 

안지오텐신 전환효소 억제제 혹은 안지오텐신 II 수용체 차단제 치료는 당뇨병성신증이나 고혈압을 동반한 경우 가장 명확한 효과를 보였습니다.

 

심근경색증의 병력이 있는 환자에게는 베타차단제를 최소한 2년간 사용하도록 권고합니다.

 

최근 34,000명을 대상으로 한 메타분석에서 메트포르민은 심부전이 있는 경우에도 안전하게 사용할 수 있으며, 젓산 산증을 증가시키지 않았다고 보고되었습니다.

 

그러나 심부전으로 입원했다면 중단할 것을 권고하고 있습니다.

 

2015년 심혈관 질환을 가진 7,020명의 제2형 당뇨병 환자에게서 위약 대비 엠파글리플로진의 심혈관 안전성을 평가한 무작위 이중맹검 연구인 Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients-Removing Excess Glucose (EMPA-REG OUTCOME)가 발표되었습니다.

 

 

대상자의 평균 나이 63세, 57%가 당뇨병 유병기간이 10년 이상, 99%가 심혈관 질환을 가지고 있었습니다.

 

추적관찰 기간의 중앙값은 3.1년으로, 이 기간 동안 엠파글리플로진 치료는 1차 지표인 심혈관 원인으로 인한 사망, 비치명적 심근경색증, 비치명적 뇌경색증의 발생을 14% 감소시켰습니다.

 

특히, 심혈관 질환으로 인한 사망률을 38%, 모든 사망률을 32%, 심부전으로 인한 입원을 35% 유의하게 감소시켰습니다.

 

이어 발표된 Renal outcome 연구에서도 신증의 발생과 악화를 39%, 혈청 크레아티닌의 2배 증가, 신대체요법의 시작 또는 신장 질환으로 인한 사망을 46% 감소시켰습니다.

 

이에 2016년 미국식품의약국에 이어, 2017년 한국 식품의약품안전처에서도 심혈관 질환이 있는 제2형 당뇨병 환자에게 심혈관 사망률을 감소시키기 위해 엠파글리플로진을 사용할 수 있도록 적응증을 추가하였습니다.

 

 

*참고:

1)소책자_2019 당뇨병 진료지침 제6판, 대한당뇨병학회, 2019, 77~80p