제2형 당뇨병의 치료방법 1_경구 혈당강하제(메트포르민)

이미 많은 연구에서 정상 수준의 철저한 혈당조절로 당뇨병으로 인한 미세혈관 합병증을 예방할 수 있다는 사실이 입증되었습니다.

 

그러나 대부분의 환자에게서는 생활습관 개선만으로는 당화혈색소 목표치 도달과 유지가 어렵기 때문에 경구 혈당강하제를 포함한 약제치료가 필요합니다.

 

일반적으로 처음 당뇨병을 진단받은 환자에게서는 우선 적극적인 생활습관 개선을 하고, 이것만으로 당화혈색소 목표에 도달하지 못한 경우에 약제치료를 시작합니다.

 

약제치료는 경구 혈당강하제 단독요법으로 시작하는 것이 일반적입니다. 

 

그러나, 단독요법만으로 혈당 목표치에 도달하기 어려울 것으로 판단되는 경우에는 처음부터 기전이 다른 두 가지 약제의 병합요법을 고려할 수 있습니다.

 

 

혈당조절 목표는 원칙적으로 당화혈색소를 기준으로 하고, 공복과 식후 2시간 자가 혈당 측정치를 함께 사용할 수 있습니다.

 

 

▷당화혈색소와 평균 혈당의 관계 

당화혈색소(%)	평균 공복 혈당(mg/dL)
6	126
7	154
8	183
9	212
10	240
11	269
12	298

(출처: Diabetes Care. 2011;34:S11-S61)

 

생활습관 개선으로 감소시킬 수 있는 당화혈색소치가 1.0~1.5%이고 당화혈색소 목표치를 6.5% 미만으로 정의한다면, 당뇨병 진단 당시 당화혈색소가 7.5~8.0% 이상인 경우 생활습관 개선과 동시에 경구 혈당강하제를 바로 시작하는 것이 바람직합니다.

 

2~3개월 간의 생활 습관 개선으로 혈당 조절이 목표에 이르지 못하면 (당화 혈색소; 65세 이상 7.0% 이하, 65세 이하 6.5%) 투약을 시작합니다.

 

심한 고혈당의 경우 메트포르민을 진단 시부터 생활습관 개선과 함께 사용할 수 있습니다.

 

 

적절한 생활습관을 2~3개월 유지한 후에도 당화혈색소가 목표에 이르지 못하면 경구용 혈당강하제를 투여합니다.

 

당화혈색소가 8.5~9.5% 이상인 고혈당의 경우 처음부터 두 종류 이상의 경구용 혈당강하제를 사용하거나 인슐린을 병합하여 사용할 수 있습니다.

 

치료 후 3~6개월 후에 목표 혈당에 이르지 못하면 작용기전이 다른 경구용 혈당강하제를 사용하거나 인슐린을 추가합니다.

 

이미 인슐린을 맞고 있었던 환자들을 하루에 여러 차례 나누어 인슐린을 투여하는 것을 고려합니다.

 

금기사항이 없는 한 초기 치료에 메트포르민을 사용하고, 당화혈색소가 목표 수치에 이를 때까지 2~3개월 간격으로 경구용 혈당강하제를 증량합니다.

 

환자의 특성에 따라 최대 용량에 도달되기 전에 병합요 법을 실시할 수도 있으며, 대부분의 제2형 당뇨병 환자들은 병합요법이 필요합니다.

 

 

◈ 1차 치료약제: 메트포르민 (Metformin)

 

메트포르민은 비구아니드계열에 속한 혈당강하제로 대부분의 제2형 당뇨병 환자에서 1차적으로 사용되어야 하는 약제입니다.

 

대한당뇨병학회를 비롯하여 미국당뇨병학회, 유럽당뇨병학회 및 세계당뇨병연맹을 포함한 여러 기관의 당뇨병 진료지침에서 생활습관 개선만으로 목표치에 도달하지 못한 경우 첫 치료약제로 메트포르민을 권고하였습니다.

 

 

메트포르민의 주된 작용은 간에서 당 생성을 억제하고 말초에서 인슐린 민감성을 증가시킵니다. 또한, 체중감소 효과도 기대할 수 있으므로 비만인 제2형 당뇨병 환자에서 우선적으로 고려되어야 합니다.

 

다양한 약리 기전 중 AMP-kinase 활성화에 따른 세포 내 에너지 대사 효과가 최근 주목받고 있습니다.

 

 

이와 같이 메트포르민은 직접적으로 혈당을 낮추지 않기 때문에 저혈당의 우려가 거의 없으며, 동맥경화와 심혈관계 질환에 긍정적인 효과를 기대할 수 있습니다.

 

실제로 UKPDS 연구 결과에 의하면 비만인 제2형 당뇨병 환자에서 메트포르민은 당뇨병과 관련된 사망률과 전체 사망률, 그리고 심근경색을 유의하게 낮추었고 이러한 효과는 무작위 연구가 중단된 지 10년 후까지 지속되었습니다.

 

 

하지만 메트포르민 단독 요법으로 목표 혈당인 당화혈색소 7% 이하로 조절되는 환자들은 36~45% 정도로 대부분의 환자에서 타제제와의 병합요법이 필요합니다.

 

 

▷메트포르민의 부작용

메트포르민의 가장 흔한 부작용은 위장관 장애, 특히 설사입니다. 이러한 부작용을 최소화하기 위해 소량부터 시작하여 천천히 증량합니다.

 

그 외 드물지만 심각한 부작용은 젖산산증(유산산증)입니다.

 

젖산산증은 특히 노인에서 신장 기능이 저하되어 있을 때 약물이 체내에 축적되어 일어날 수 있습니다.

 

*젖산산증: 대부분 젖산이 45mg/dL를 초과하고, pH가 7.25 이하인 상태를 말합니다. 조직의 혈중산소 감소를 초래해 혈중의 젖산이 증가하게 됩니다. 

 

그렇기 때문에 혈중 크레아티닌 농도가 여성 1.4mg/dL, 남성 1.5mg/dL 이상일 때, 또는 크레아티닌 청소율 60mL/min 이하 일 때 사용하지 말아야 합니다.

 

또한, 중증 간장애나 신장애(사구체여과율 45mL/min/1.73㎡ 미만인 경우 주의하여 사용, 30mL/min/1.73㎡ 미만의 경우 금기), 중증 감염, 탈수, 급성 심근경색증, 패혈증과 같은 신기능에 영향을 줄 수 있는 급성 상태, 심폐부전 시에 사용하지 않는 것이 좋습니다.

 

요오드 조영제를 사용하는 검사 시에 신기능 저하가 발생할 수 있으며, 이때 기존에 메트포르민을 복용하던 환자에게서 유산혈증(혈액 내에 유산이 축적됨)이 발생할 수 있음이 일부 보고된 바 있습니다.

 

 

메트포르민은 신장을 통해 배설되므로 신기능 장애 시 유산혈증의 위험 때문에 조영제 사용 전 중단 또는 금기하는 것으로 되어 있습니다.

 

그러나, 실제 유산혈증은 극히 드물게 발생하였으므로 최근 FDA에서도 사구체여과율 30mL/min/1.73㎡ 이상인 당뇨병 환자에서도 비교적 안전하게 사용할 수 있도록 허가사항을 변경하였습니다.

 

요오드 조영제를 사용하는 검사 시, 사구체여과율이 ＜60 mL/min/1.73㎡일 경우에는 검사 시 메트포르민을 중지하고, 검사 48시간 이후에 신기능이 나빠지지 않았을 때 다시 사용하도록 합니다.

 

신기능이 정상이면 안정된 심부전 환자에게서도 사용할 수 있으나, 심부전으로 입원하였거나 조절되지 않는 심부전 환자의 경우에는 피하는 것이 좋습니다.

 

하지만, 노인에서 메트포르민의 젖산산증 위험에 대한 Cochrane 고찰에 따르면 206개 연구 총 20,650명의 노인 환자에서 메트포르민 사용에 따른 치명적, 혹은 비치명적인 젖산산증 유발은 한 건도 없었습니다.

 

 

▷발암 우려 물질 검출

2019년 메트포르민에서 WHO 지정 발암물질인 NDMA가 검출되어, 이슈가 됐고 식약처에서 올해 5월에 조사를 마쳤습니다. 

 

NDMA는 사람에게 암을 유발할 수 있는 가능성이 있다고 지정한 인체 발암 추정물질입니다. 

 

 

합성의약품 제조 과정에서 부산물로 나오며 지난 2018년 발사르탄 성분 혈압약과 2019년 라니티닌 원료 위장약에서 검출돼 전 품목이 판매정지처분을 받았습니다.

 

식약처는 메트포르민 완제의약품 제조과정에서 NDMA가 발생했다고 보고 있으며, 원료의약품에서는 별다른 문제가 없었다고 설명했습니다. 

 

메트포르민의 원료의약품은 26종이 등록되어 있으며, 그 중 12종이 실제로 유통 중입니다.

 

허가된 메트포르민 성분 완제의약품은 130개사 648 품목이며 이 중 288개가 유통 중입니다.

 

메트포르민 성분의 당뇨병 치료제 중 31개 품목에서 발암 우려 물질이 검출돼 제조 및 판매가 중지됐습니다. 

 

이 의약품을 복용 중인 환자는 국내 기준 26만여명입니다.

 

메트포르민 성분의 다른 당뇨병 치료제로의 처방을 원하는 환자는 의료진과 상담 후 의약품을 변경해야 합니다.

 

식약처에서는 다른 성분의 당뇨병 치료제로 바꾸기보다는 메트포르민 성분 중 NDMA가 검출되지 않은 다른 치료제로의 변경을 추천했습니다. 

 

식약처 관계자는 해당 의약품을 복용했더라도, 실제로 암이 발생할 확률은 낮으며 의약품 복용 중단으로 인한 당뇨 발생 위험이 더 크기 때문에 의사와의 상담 없이 임의로 해당 약제의 복용을 중단해서는 안된다고 밝혔습니다.

 

 

식약처의 인체영향 평가 결과 이 약물을 복용해 추가로 암에 걸릴 확률은 10만명 중 0.21명으로, 국내 26만 명 환자 기준으로는 0.5명이 해당 의약품으로 암이 발생했다고 볼 수 있습니다. 

 

 

*참고:

1)소책자_2019 당뇨병 진료지침 제6판, 대한당뇨병학회, 2019, 57~58p

2)논문_홍은경, 노인 당뇨병 환자의 약물 치료, 대한내과학회지, 제80권, 제6호, 2011, 636~637p

3)논문_이덕철, 심뇌혈관 1차 예방 진료지침: 당뇨병, Korean J Fam Pract, Vol.3, No.1, 2013, S135~137p 

4)site_우영탁, 당뇨약에서도 발암우려물질 검출...메트포르민 31개 품목 판매중지, 서울경제, 산업, 바이오&ICT, 2020