베게너 육아종증(Wegener's granulomatosis, WG)의 진단기준

◈ 1990 미국류마티스학회(ACR)의 분류 기준

 

1990년 미국류마티스학회에서 발표한 베게너 육아종증의 분류 기준은 다음과 같습니다. 

 

아래 4가지 범주 중 2가지 이상에 해당할 경우 88.2%의 민감도와 92.0%의 특이도로 이 질병을 진단할 수 있습니다.

 

①비강 또는 구강 내의 염증

 

②비정상적인 흉부 방사선 소견 

 

③혈뇨 또는 적혈구 원주

 

④조직검사에서 혈관 내 또는 혈관 주위에 육아종성 염증 소견 

 

 

미국류마티스학회의 기준은 베게너 육아종증의 특징적인 임상 양상과 이학적 소견, 조직학적 병리 소견에 대한 설명이 부족하고, ANCA항체가 진단 기준에 포함되지 않아 이 분류만으로 진단을 내리기에는 어려운 점이 많습니다.

 

 

또한, 환자들은 대부분 부비동염, 비염, 중이염 등 이비인후과에서 흔히 볼 수 있는 단순 염증 질환으로 발병하는 경우가 92%에 이를 만큼 많아, 질환에 대한 이해가 부족할 경우 염증성 질환으로 쉽게 혼동할 수 있습니다. 

 

베게너 육아종증 환자의 84%가 이비인후과에서 단순 염증 질환으로 오진되었다는 보고는 실제 임상에서 가장 먼저 접촉하게 되는 이비인후과 의사의 역할에 대해 시사하는 바가 큽니다. 

 

 

 

◈ c-ANCA항체 

 

ANCA는 1985년 베게너 육아종증과의 연관성이 밝혀진 이후 연구가 거듭됨에 따라 진단에 중요한 검사로 자리 잡고 있습니다.

 

특히, 혈관염에서 혈중에 나타나는 ANCA 항체 중에 c-ANCA가 베게너 육아종증에 특이적인 것으로 알려져 진단에 도움이 되고 있습니다. 

 

ANCA는 중성구 과립 물질 중 proteinase 3(PR3)와 골수세포형 과산화효소(myeloperoxidase, MPO)에 대한 항체를 말합니다. 

 

면역형광측정법 시 염색되는 형태에 따라 PR3에 대한 cytoplasmic ANCA (c-ANCA)와 MPO에 대한 perinuclear ANCA (p-ANCA)의 두 가지 형태로 나눌 수 있습니다. 

 

 

p-ANCA는 궤양성 대장염, 자가면역간염에서도 나타날 수 있는데 반해, c-ANCA는 베게너 육아종증에 특이적으로 나타납니다.

 

ANCA 양성인 베게너 육아종증 환자의 80~90%에서 c-ANCA 양성 소견을 보이고, 나머지에서 p-ANCA 항체가 양성이 나타나기 때문에 c-ANCA가 양성으로 나올 경우 베게너 육아종증을 강력히 의심할 수 있습니다. 

 

c-ANCA와 p-ANCA가 동시에 발현되는 경우는 드물며, 만약 이런 경우가 있다면 전신홍반루푸스와 같은 다른 질환을 의심해야 합니다. 

 

ANCA의 민감도는 28~92%까지 다양하게 보고되고 있으며, 특이도는 80~100%까지 보고되고 있습니다. 그러나 ANCA검사의 민감도는 검사 당시 병변의 범위, 심각성, 활동성에 영향을 받습니다. 

 

전신성 베게너 육아종증의 활성기시에는 90%에서 ANCA항체가 양성으로 나오고, 국한성 베게너 육아종증에서는 40%에서 음성으로 나올 수 있습니다. 

 

ANCA검사가 특이적이긴 하지만, 질환의 활성도가 낮거나 신장을 침범하지 않은 경우에는 양성률이 낮으므로 이를 잘 고려해서 해석해야 합니다.

 

또한, ANCA가 음성이라도 베게너 육아종증을 진단에서 배제할 수 없으므로 의심이 될 경우 재검사를 시도해야 합니다. 

 

 

 

◈ 진단의 어려움

 

상부 및 하부기도와 신장의 3대 장기를 모두 침범하고, 조직검사에서도 혈관염, 괴사성 염증, 만성 육아종성 염증의 3대 소견이 모두 관찰된다면 베게너 육아종증을 진단하는 것은 어렵지 않습니다. 

 

하지만 연구에 따르면, 베게너 육아종증 환자에서 혈관염, 괴사성 염증, 만성 육아종성 염증의 3대 전형적인 소견이 관찰된 경우는 불과 16%였습니다. 

 

실제 임상에서는 이렇게 진단받게 되는 환자가 많지 않다는 것입니다.

 

초기 증상 때문에 단순 염증으로 오진하기 쉬우며, 질환의 활성도와 장기 침범 범위에 따라 ANCA 및 조직검사의 양성률은 각각 28%, 13% 까지 떨어질 수 있어 진단에 큰 도움이 안 되기도 합니다. 

 

게다가 임상적으로 높게 의심이 되는 상황에서 조직검사상 3대 소견 중 일부만 일치한다거나 ANCA검사가 음성일 경우, 진단에 포함시킬 수도 배제시킬 수도 없는 어려움이 있습니다. 

 

 

*참고:

1)논문_박경태 외 8인, Wegener 육아종증의 진단과 치료에 대한 임상적 경험, Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg, 2008, 1109p, 1114~1116p