회전근개 파열의 검사방법

회전근개 질환의 정확한 진단을 위해서는 철저한 병력 청취와 신체검사가 필수입니다.

 

견관절의 신체검사는 다른 모든 부위에서와 동일하게 시진과 촉진으로 시작하며 운동 범위 측정, 근력 검사, 질환별 특이 검사 등의 순서로 진행됩니다.

 

 

◈ 시진

 

시진 소견상 극상근과 극하근의 위축은 만성 회전근개 파열 또는 상견갑 신경의 압박성 신경 병변 등에서 볼 수 있습니다.

 

또한 익상 견갑은 척추부 신경 또는 장흉 신경의 마비, 근육의 피로, 견관절 불안정 등에 의해 올 수 있습니다.

 

*익상 견갑: 견갑골(날개뼈, 어깨뼈)이 비정상적으로 돌출되어 새의 날개 같은 형상을 나타내는 것을 뜻하며, 편안하게 서 있는 자세에서도 날개뼈가 돌출합니다. 

 

*장흉 신경: 다섯, 여섯, 일곱 번째 목신경에서 기원하여 목을 따라 내려가 앞톱니근에 분포하는 신경입니다. 

 

 

◈ 촉진

 

촉진상 압통점의 위치와 통증의 정도가 진단의 단서를 제공하는 경우가 많습니다.

 

마찰 소견은 환자의 견갑 지대를 한 손으로 잡고 다른 한 손으로는 환자의 주관절 부위를 잡아 환자의 팔을 회전시킬 때 염발음 혹은 결손을 촉진하는 방법입니다.

 

회전근개의 파열이 있으면 검사자의 인지의 끝을 견봉의 바로 전방에 놓고 팔을 약간 신전시켜 극상건이 견봉의 전방에 놓이게 한 상태에서 환자의 팔을 회전시키면 극상건의 파열로 인한 결손을 감지할 수 있습니다.

 

이 때 환자는 심한 통증을 느끼게 됩니다.

 

 

◈ 운동 범위의 측정

 

운동 범위의 측정은 나이에 따라 개인마다 정상 범위가 다르므로 반드시 건측과 비교해야 합니다.

 

전방 거상, 상지의 내전 및 외전 위치에서의 내회전 각도 및 무지(다섯 손가락 가운데 첫째 손가락)의 첨부로 도달할 수 있는 척추 극돌기를 표시합니다. 

 

각 방향의 능동적 운동 범위와 수동적 운동 범위를 측정해야 하는데, 수동적 운동 범위의 제한이 있는 경우 그것이 통증에 의한 것인지 관절낭과 같은 연부 조직의 구축에 의한 것인지 감별이 필요합니다. 

 

근력에 대한 진찰 검사로는 삼각근, 극상근, 극하근과 견갑하근 등에 대해 할 수 있습니다.

 

 

1) 견봉하 충돌 징후 검사 

▷Neer의 충돌 징후(impingement sign)와 충돌 검사

Neer가 “결관절을 전방 거상 시킬 때의 견봉 전방부의 통증”을 진단적 방법의 한 가지로 기술하면서 처음으로 언급되었습니다.

 

검사자의 한 손으로 견갑골의 회전을 방지하고 다른 한 손으로 환자의 팔을 전방 거상과 외전 사이의 범위에서 강제적으로 팔을 거상 시키면 견봉에 대해 대결절의 충돌이 발생합니다.

 

이 방법은 모든 단계의 충돌 병변을 가지는 환자들에게 통증을 유발시킵니다. 이것은 견관절의 강직, 전방 아탈구와 같은 불안정성, 관절염, 칼슘 침착, 골 병변을 가진 환자에서도 통증을 유발시킵니다.

 

하지만, 이 검사에서의 충돌로 인한 통증은 견봉 전방부에 1% xylocaine의 10 ml 주입으로 소실됩니다.

 

칼슘 침착을 제외하고 다른 원인으로 인한 통증은 경감되지 않아 만성 견관절 통증의 다른 원인과 충돌의 구별에 도움이 됩니다.

 

 

▷Hawkins의 충돌 징후 검사

Hawkins와 Kennedy의 Neer에 의한 방법의 다른 대안으로, 상완골을 90도 전방 굴곡된 상태에서 견관절의 강제적 내회전이 충돌을 유발시키는 방법입니다.

 

대결절을 오구-견봉 인대 아래 부위까지 도달하게 함으로써 충돌로 인한 동통을 유발시킵니다.

 

 

해부학적 연구에서 오구-견봉 인대와 회전근개 또는 이두 건이 접하게 되며, 회전근개의 관절면과 관절와순의 전상방부가 접하게 됨이 보고되었습니다.

 

 

2) 오구 돌기 하 충돌 증후군 검사

환자의 어깨를 90도 전방 거상한 상태에서 팔꿈치를 90도 굴곡시키고 내전시키면서 내회전을 시킬 때 통증 이 유발되거나 딸깍거림(clicking) 현상이 있는 경우 양성으로 판단합니다.

 

이는 오구 돌기에 상완골 두나 극상건이 충돌되는 것으로 해석됩니다.

 

 

3) 내적 충돌 증후군 검사(Jobe’s relocation test) 

견관절을 90도 외전 및 최대로 외회전 시킨 상태에서 불안정성이나 전방으로의 빠져나가는 느낌이 상완골 두에 후방으로 힘을 가할 때 안정감을 느낀다면 불안정증이 있는 것으로 진단됩니다.

 

<내적 충돌 증후군 검사 / *출처: 대한견·주관절학회지, 제11권, 제1호>

 

하지만 내적 충돌 증후군의 환자에서는 후방 견관절 통증이 발생되며, 후방으로 힘을 가할 때 그 통증이 소실되는 양상을 보입니다.

 

 

이는 내적 충돌 증후군에서 관절측 후상방 회전근개가 후방 관절와순과 충돌이 되어 통증을 유발하였던 것으로 충돌이 소실되면서 통증이 소실되는 것으로 해석됩니다.

 

 

4) 극상근 및 극하근에 대한 검사

극상근의 근력 검사는 empty can 검사 및 full can 검사에 의해 시행할 수 있습니다.

 

극하근의 근력 검사는 환자의 양쪽 팔을 몸통에 부친 상태에서 팔꿈치를 90도 굴곡한 자세로 외회전 시킬 때 검사자가 반대 방향으로 저항을 주며 양쪽 어깨를 비교하여 검사를 합니다.

 

▷통증 호 징후(Painful arc sign) 및 낙하 징후 검사 

전형적인 극상근의 파열은 통증이 견관절의 전방에 위치하며 팔을 올리기가 힘들고 거상 시 특히 120~160도 사이에서 통증이 심하게 나타납니다.

 

일단 팔을 어느 정도 올리면 마지막 거상은 수월하게 할 수 있다고 호소하는 것이 특징입니다. (painful arc sign).

 

이와는 반대로 팔을 들어 올릴 수는 있지만 내릴 때 힘이 없거나 뚝 떨어뜨리는 경우가 있는데 이를 “낙하 징후 (drop arm sign)”이라고 합니다.

 

 

▷캔 비우기 검사(Empty can test, Jobe’s test)

캔 비우기 검사는 음료수를 다 먹고 난 다음에 그 캔을 비우기 위해서 팔을 들어 손목을 안쪽으로 내회전 시킨 후 내용물을 비우는 동작과 같다고 해서 붙여진 검사법입니다. 

 

 

우선 팔을 90도 외전 상태 및 중립 상태에서의 삼각근의 평가로 시행 후, 견관절을 내회전 시키고 전방으로 30도 각도를 이루게 위치시킵니다.

 

엄지 손가락은 바닥을 향하게 가리킨 자세에서 저항에 대한 근육을 평가하며, 극상근의 파열로 인한 2차적 약화와 결함 또는 회전근개의 충돌로 인한 통증과 관계되었음을 확인합니다. 

 

 

▷캔 채우기 검사(Full can test) 

캔 비우기 검사와 같은 측정 방법과 자세이나 그 위치는 통증을 잘 유발하는 위치로서 통증에 대한 가양성이 흔하므로 견관절을 외회전 시켜 손바닥이 하늘로 향하게 하여 검사를 시행하기도 합니다.

 

 

▷외회전 지연 징후 검사(External rotation lag sign)

환자가 침대에 앉아 주관절은 90도 굴곡시키고 견관절은 검사자에 의해 견갑골 면에서 20도 거상한 상태에 서 능동적으로 외회전을 유지하도록 주문받는데, 유지하지 못하는 경우 양성입니다.

 

이 운동은 반대편의 건측과 비교할 때 더욱 명확해집니다.

 

검사와 해석은 운동의 수동 범위에서 병적 변화에 의해 복잡해지는데, 관절의 구축으로 인해 수동적 운동 범위가 감소하거나 견갑하근의 파열로 인해 증가될 때 위음성과 위양성의 결과를 예견해야 합니다.

 

이 검사는 극상근과 극하근의 건의 연속성의 평가를 위해 고안되었습니다.

 

 

▷하수 징후 검사(Drop sign)

drop sign은 극하근의 기능을 평가하기 위해 고안되었습니다.

 

검사자가 환자의 환측 팔을 주관절은 90도 굴곡하고 견갑골 면에서 견관절은 90도 외전 상태로 잡고 있으며 앉아 있는 자세에서 견관절의 외전의 자세를 유지하는 것은 극하근의 주된 기능입니다.

 

주관절 상태를 유지하면서 검사자가 손목을 놓았을 때 환자로 하여금 이 자세를 능동적으로 유지하도록 하는데, 유지하지 못하는 경우는 양성입니다.

 

 

 5) 견갑하근(어깨밑근)에 대한 검사

견갑하근의 근력 검사는 환자의 양쪽 팔을 몸통에 부친 상태에서 팔꿈치를 90도 굴곡한 자세로 내회전 시킬 때 검사자가 반대 방향으로 저항을 주며 양쪽 어깨를 비교하여 검사를 합니다.

 

▷등 떼기 검사(Lift-off test)

Gerber와 Krushell은 1991년에 견갑하근 건의 단독 파열의 검사를 위해 lift-off test를 기술했습니다. 

 

<Lift-off test / *출처: 대한견·주관절학회지, 제11권, 제1호>

 

이 검사는 내회전의 약화가 팔을 완전히 신전, 내회전 시킬 때 근육 수축의 한계를 가장 쉽게 보여준다는 관찰에 근거를 두고 있습니다.

 

 

환자는 서 있는 상태에서 테스트하려는 판 팔을 뒤로 보내 허리 위에 얹습니다. 즉, 손등이 등의 요추 중간(골반 위) 부위에 놓입니다.

 

이때 검사자는 환자의 검사하는 팔 쪽 어깨에 손을 얹어 환자의 어깨가 평등 보상 움직임이 허용되지 못하도록 고정시킵니다.

 

환자는 요추 중간에 붙인 손을 능동적으로 뒤로 떼는데, 이 자세는 견갑하근이 90%의 힘을 기여합니다. 이때 손이 뒤로 떼어지지 않으면 양성으로, 등급 3단계로 손상이 있다고 판단합니다. 

 

검사자가 환자의 손에 약한 힘을 주어 저항을 줄 경우 손을 뒤로 떼지 못하면 등급 1, 2등급에 해당됩니다.  

 

 

▷배 압박 검사(Belly press test)

환자는 앉거나 서 있는 상태에서 팔꿈치를 90도로 구부려 손바닥이 상복부에 닿도록 합니다. 환자는 어깨 내부 회전을 통해 손바닥을 복부에 대고 눌러야 합니다.

 

이때 환자가 손목 굽힘, 어깨 부착, 어깨 확장 등을 통해 움직임을 보정하는 경우 테스트 양성으로 판단합니다.  

 

 

▷내회전 지연 징후 검사(Internal rotation Lag sign)

이 검사는 견갑하근 건의 연속성 검사를 위해 고안되었습니다.

 

 

환자를 앉은 상태에서 환측의 팔을 최대한 내회전 된 상태에서 손등을 요추부로부터 수동적으로 올린 후 환 자의 주관절 상태를 유지하면서 검사자가 손목을 놓았을 때 이 자세를 능동적으로 유지하도록 주문합니다.

 

유지하지 못하는 경우 테스트 양성으로, 손의 현저한 낙하는 큰 파열에서 일어나기 때문입니다.

 

 

6) 소원근에 대한 검사(Hornblower’s sign)

환자의 팔을 몸통에 부친 상태에서 손을 입에 대라고 합니다. 이때 반대편과 다른 형태로 손을 대거나 보상 적용 즉 어깨의 외회전 작용 없이 외전을 이용하여 손을 입에 가져가면 양성 반응입니다.

 

 

◈ 영상 검사 

 

단순 방사선 검사에는 견갑골 평면(scapular plan)에서의 견관절 전후방 사진 및 측면 사진, 극상근 출구 촬영(supraspinatus outlet view), 액와면 사진 등을 꼭 포함시켜야 합니다.

 

증상이 계속 되거나 심각한 회전근개 손상이 의심될 때에는 초음파나 자기공명영상(MRI), 자기공명영상관절조영술(MRA) 등을 추가로 실시하면 보다 정확한 진단을 내릴 수 있습니다.

 

견관절 초음파 검사는 적은 검사 비용과 쉽게 활용할 수 있는 장점으로 최근 급속히 늘어나는 추세입니다. 그러나 회전근개 파열 진단의 정확도 면에서는 MRA가 가장 높다고 알려져 있습니다.

 

 

*참조:

1)논문_김경천 외 3인, 회전근 개 파열의 이학적 검사, 대한견·주관절학회지, 제11권, 제1호, 2008, 13~17p

2)논문_김양수 외 1인, 흔히 접하는 어깨질환, 대한류마티스학회지, Vol.18, No.1, 2011, 5~6p