회전근개 파열의 치료방법 2_수술적 치료 1(변연절제술/견봉성형술)

회전근개 파열이 있음에도 불구하고 증상이 없는 경우는 13∼90%에 이른다는 보고들이 있습니다.

 

그러나 증상이 없는 회전근개 파열도 시간이 지남에 따라 파열이 진행하여 크기가 커질수록 근위축 및 지방 변성, 퇴축된 건과 주위 조직과의 유착, 회전근개 파열 관절증이 발생하는 등 회복이 어렵게 됩니다.

 

따라서 적절한 수술 시기와 방법에 대하여 항상 주의를 기울여야 합니다.

 

회전근개 파열에 따른 변화와 수술 시기 등을 고려하여 회전근개 파열 환자들을 다음과 같이 세 그룹으로 분류할 수 있습니다.

 

 

▷그룹 Ⅰ: 가까운 장래에 비가역적 변화가 일어날 위험이 낮은 그룹 

그룹 Ⅰ은 건염을 동반한 정상 회전근개이거나 회전근개가 부분 파열된  환자들로서 비수술적 치료가 우선 요구됩니다. 

 

 

▷그룹 Ⅱ: 오랜 기간의 비수술적 요법으로 회전근개의 비가역적인 변화가 일어날 위험이 높은 그룹

작은 크기에서 중간 크기의 회전근개 파열, 60세 이전인 환자, 급성 파열인 환자군으로서 빠른 수술적 치료로 좋은 결과를 기대할 수 있습니다. 

 

이러한 환자들에서 비수술적 치료는 회전근개 파열의 진행, 증상의 재발뿐 아니라 관절 및 회전근개의 비가역적 변화를 초래할 수 있기 때문입니다.

 

 

▷그룹 Ⅲ: 비가역적 변화가 이미 발생한 그룹 

그룹 Ⅲ는 이미 비가역적 변화가 회전근개 및 견갑와-상완 관절에 와 있는 환자들로서 대파열에서 광범위한 회전근개 파열, 70세 이상인 환자들입니다.

 

이러한 환자들은 이미 비정상적인 견갑와-상완운동 양상을 보이지만 모두 통증을 호소하거나 어깨관절의 운동에 제한이 있는 것은 아닙니다.

 

따라서 우선적으로 비수술적 치료를 먼저 시도해 볼 수 있습니다.

 

 

◈ 수술적 치료 1

 

수술적 치료는 적절한 보존적 치료 후에도 증상이 악화되거나, 호전되지 않을 경우 고려해 볼 수 있습니다.

 

수술 시점은 수개월에서 1년 이상의 보존적 치료 후 결정하기도 하지만, 환자의 증상, 호전 정도, 보존적 치료에 대한 반응, 환자 요구 등을 고려하여 결정합니다.

 

수술적 치료 방법은 변연절제술, 견봉성형술, 파열 봉합 및 이들의 조합을 관절경 또는 소절개를 이용하여 시행합니다.

 

수술적 치료 방법의 선택은 파열 위치와 깊이에 근거하여 결정하는데, 3mm 이하의 파열(grade 1)이나, 3~6 mm의 관절면 측 부분 파열 (grade 2) 파열의 경우 변연절제술로 치료합니다.

 

필요하다면 견봉성형술을 시행할 수 있습니다. 점액낭 측 grade 2 부분 파열과 6mm 이상의 파열(grade 3)의 경우 회전근개 봉합술을 동시에 시행하고 경우에 따라서 견봉성형술을 시행합니다.

 

수술장에서 회전근개 부분 파열 위치를 육안으로 확인이 어려운 경우도 많아, 정확한 파열의 위치를 파악하는 것이 중요합니다.

 

관혈적 접근시에는 indigo carmine(인디고카민: 짙은 푸른색의 인공 착색제)이나 methylene blue(메틸렌블루: 짙은 청색의 염기성 색소)를 생리식염수와 섞어 상완와 관절에 주사한 후 견관절을 움직여 염색이 된 회전근개를 보고 파열을 확인하는 Fukuda color test를 이용합니다.

 

 

관절경적 접근시에는 파열 부위에 suture marking(봉합 표시) 기법이나 의심 병변에 생리식염수를 주입하여 공기 방울 발생 여부 및 위치에 따라 건 내 파열을 확인하는 bubble sign을 이용합니다.

 

수술방에서 회전근개 파열의 깊이 측정은 길이를 알고 있는 탐침자를 이용하거나 관절면으로부터 외측에 관찰되는 회전근개 부착 부위의 거리를 측정하여 평가할 수 있습니다.

 

<회전근개의 파열로 발생한 구멍의 크기를 겸자로 재는 모습 / *출처:삼성서울병원>

 

1) 변연절제술

Grade 1의 점액낭 측 혹은 관절면 측 부분 파열과 grade 2의 관절면 측 파열의 경우, 견봉 성형술과 함께 혹은 단독으로 변연절제술을 시행합니다.

 

변연절제술은 감염이나 외상 등으로 인해 오염되었거나 괴사된 조직을 제거해 감염을 최소화하고 치유를 촉진하는 수술입니다.

 

 

회전근개 부분 파열 치료에 있어서 변연절제술은 염증세포와 염증 매개체를 제거하여 치유 반응을 자극하고, 견봉하 공간과 상완와 관절의 기계적 자극을 감소시켜 회전근개의 생역학적 상태 호전을 유발합니다.

 

또한, 변연절제술은 부분 파열 깊이의 정확한 평가를 가능하게 하여 추가적인 치료 여부를 결정하는데 매우 중요한 역할을 합니다.

 

여러 연구에서 대체로 50~89% 정도의 성공률을 보고했습니다. 

 

 

2) 견봉성형술

보존적 치료에 반응하지 않는 점액낭 측 파열에서 점액낭 제거술을 충분히 하여 염증 매개체를 제거한 후, 오구 견봉 인대의 마모나 견봉하 골극 등 견봉하 충돌을 시사하는 외재적 원인이 의심된다면 견봉 성형술을 시행할 수 있습니다.

 

즉, 견봉과 상완골 사이가 좁아져 견봉과 회전근개가 충돌을 일으켜 통증을 유발할 경우 견봉을 다듬고 공간을 넓혀 통증을 완화하는 수술입니다.

 

견봉 성형술의 목표는 충돌이 일어나지 않도록 편평한 견봉을 만들어 견봉 아래의 공간을 넓혀 움직임을 부드럽게 하고 마찰로 인한 통증을 줄여주는 것입니다. 

 

Neer는 극상건의 점액낭 측 파열 환자 16명에 대하여 견봉성형술을 시행하고 5년 추시 결과 이중 15명이 만족할 만한 결과를 보였다고 했습니다.

 

 

그러나 견봉성형술 시행 여부와 상관없이 여러 연구에서 부분 파열의 치료 결과가 양호한 경우를 보였기 때문에 견봉성형술의 역할은 아직 명확하게 밝혀지지는 않았습니다.

 

 

3) 견봉성형술 및 변연절제술

Snyder 등은 회전근개 부분 파열 환자에 대해 점액낭 측 파열이 존재하는 경우 견봉성형술 및 변연절제술을 시행하고, 관절면 측 파열에 대해서는 변연절제술만 시행한 후 84%에서 만족할 만한 결과를 얻었다고 보고했습니다.

 

Weber는 grade 3의 관절면 및 점액낭 측 부분 파열 환자 65명을 대상으로 견봉성형술 및 소절개 봉합술과 견봉성형술 및 관절경 유도하 변연절제술 시행 후 7년 추시 비교한 결과 UCLA 점수 평균이 각각 31.6, 22.7점을 보였고 이 중 점액낭 측 파열인 경우 각각 33.0, 13.6점을 나타내었다고 보고했습니다.

 

Weber는 회전근개 봉합술 없이 견봉성형술과 변연절제술만 시행하는 것은 grade 3 부분 파열 환자, 특히 점액낭 측 부분 파열인 경우 적합한 치료 방법이 아니라는 결론을 얻었습니다.

 

Park 등은 부분 파열 환자에 대해 관절경 유도하 견봉성형술 및 변연절제술 시행한 후 2년 추시 결과 86%에서 만족할 만한 결과를 얻었다고 보고했습니다.

 

그러나 Cordasco 등의 견봉성형술 및 변연절제술의 결과는 Weber의 결과와 유사하고 Park 등의 결과와는 다르게 나타났습니다.

 

 

즉 grade 2 부분 파열 환자 2~10년 추시 결과 점액낭 측 부분 파열 환자들이 38% 실패율을, 관절면 측 파열 환자들이 5% 실패율을 보여 점액낭 측 부분 파열 환자들의 결과가 나쁜 것으로 조사되었습니다.

 

40세 이하의 운동선수들에 대한 견봉성형술 및 변연절제술의 결과는 파열 원인 및 증상 기간과 밀접한 관계를 보여 급성, 외상성인 경우 86%의 환자에서 좋은 결과를 나타냈습니다.

 

반면, 만성인 경우 66%의 만족도를 보였습니다.

 

 

*참고:

1)논문_김수근, 업무상 회전근 개 질환, Korean Industrial Health Association, 2016, 45p

2)논문_신상진 외 1인, 회전근 개 부분 파열, 대한관절경학회지, 제13권, 제3호, 2009, 208~210p

3)소책자_유재철, 어깨힘줄 질환: 회전근개 파열, 제122회 조선일보사-삼성서울병원 공동 건강교실, 2007, 12p