유착성 관절낭염의 치료방법 2_비수술적 재활치료/수술

◈ 비수술적 재활치료 2

 

1) 신경 차단술

신경차단술은 특수 카테터로 통증을 유발하는 신경 부위에 직접 약물을 주입하는 치료로, 염증 및 부종을 완화시켜 과흥분된 신경을 안정시킬 수 있습니다. 

 

신경 차단술 중에서도 견관절에 분포하는 상견갑 신경 차단술은 어깨 통증환자에서 통증을 감소시키기 위해 사용됩니다.

 

최근에는 고해상도 초음파를 이용해 환자의 내부 상태를 실시간으로 확인하면서 진행하기 때문에 정확하면서도 효과적으로 신경을 차단할 수 있어 환자의 통증 완화에도 도움을 줄 수 있습니다.

 

그러나 상견갑 신경이 관절낭의 전부를 지배하는 것은 아니어서 그 효과에 한계가 있을 것으로 보고 있습니다.

 

 

2) 체외 충격파 치료

보존적 치료를 3개월 이상 시행했음에도 통증이 지속된다면 체외충격파 시술을 시행할 수 있습니다.

 

<체외 충격파 치료 /*출처:충남대학교병원>

 

체외 충격파 치료는 요로 결석을 제거하는 도구로 처음 사용되었고, 관절 또는 골절의 지연유합에 효과가 있음이 입증되면서 점차 근골격계 질환에도 이용이 되고 있습니다.

 

'충격파'란 짧은 시간에 높은 압력을 가진 에너지로 초음파와 같이 몸속을 투과하는 성질을 가지고 있습니다.

 

몸속으로 전달되어 치료 부위에 집중된 충격파는 대기압의 몇 백배에 해당하는 높은 에너지를 가지며, 인체 내에서 물리, 생화학적인 효과를 유도해 질환을 치료합니다.

 

즉, 통증이 발생된 부위에 강한 에너지를 쬐어 손상 입은 조직을 재생시키고 염증 반응을 감소시키는 치료법입니다. 

 

1주일 간격으로 3~5회 시술하며, 시술 시간도 10~30분 내외로 짧아서 안전하고 간편한 시술이지만 치료 즉시 효과가 발생하지는 않습니다. 

 

 

충분한 양의 충격파 에너지 투입과 조직의 재생 과정에 소요되는 기간을 고려해 치료 간격과 일정 횟수 이상의 치료가 필요합니다. 

 

체외 충격파 치료는 일상생활 중 언제든지 치료가 가능하고, 반복 시술 시에도 안전성이 매우 높습니다.  

 

 

3) 마취 하 도수조작술(Manipulation under Anesthesia, 관절수동술, 브리즈망)

마취 하 도수조작술은 증상이 지속되는 유착성 관절낭염의 치료에 사용됩니다.

 

관절 운동제한이 아주 심해 팔이 전방으로 90도도 올라가지 않는 경우 질환이 있는 어깨만 부분 마취해 인위적으로 팔을 꺽어 관절을 풀어주는 방법으로, 이를 통해 관절의 운동 범위를 회복할 수 있습니다. 

 

적응증은 최소 4개월 동안 적절한 보존적 재활치료 후에도 증상이 악화되거나 최소 6개월 이상의 치료에 반응이 없을 때입니다.

 

금기증은 위팔뼈의 심한 골 감소증, 장기적 인슐린 의존 당뇨병, 과거 3개월 안에 수술을 시행한 경우입니다.

 

도수 요법은 우선 날개 뼈를 고정하고 위팔뼈의 몸 쪽에 조절된 힘을 가하는 방법으로 도수 동안 인위적 골절을 피하기 위해 과도한 힘은 피해야 합니다.

 

 

이때 관절낭 유착과 구축의 유리가 촉지 되거나 소리가 들리면 이는 운동 회복을 나타내는 좋은 예후 징후입니다.

 

도수 순서는 먼저 순수하게 90도까지 위팔어깨 관절을 벌린 후 좀 더 각도를 높이면서 벌림과 더불어 바깥 회전을 시행하고, 마지막으로 안쪽 회전을 시행합니다.

 

시술자는 가능한 정상적인 반대편 어깨의 관절 운동범위와 동일하거나 혹은 근접하도록 노력해야 합니다. 시술 후 위팔을 90도 벌리고 바깥 회전한 상태에서 침대에 고정합니다.

 

3~5일간 입원 치료 후 3주간 야간에 앞팔 벌림을 유지하는 팔걸이를 수면 시 착용합니다. 도수 후 치료는 물리치료 운동과 통증 조절에 초점을 두고 시행합니다.

 

도수는 관절경 검사에서 의존적 관절 주름을 전하방부터 후하방까지 파열시키나 어깨밑근 힘줄은 파열시키지 않습니다.

 

도수와 연관된 합병증은 1% 미만으로 보고되며, 어깨둘레 띠 파열, 앞팔뼈 골절, 탈구, 팔얼기신경 손상(brachial plexus injury) 등이 있습니다.

 

재발률은 5~20%로 보고되고 있으며 장기 인슐린 의존 당뇨 환자에서 높습니다. 마취 하 도수와 스테로이드 주사를 함께 시행하거나 도수만 홀로 시행한 경우를 비교한 연구에서 치료 효과에 차이는 없었습니다.

 

도수가 운동을 회복시키지 못하거나 혹은 운동 회복을 유지하지 못할 때 수술적 치료를 고려해야 합니다. 

 

 

◈ 추천 재활치료

 

통증기 환자인 경우 비스테로이드 소염진통제와 국소적 열치료를 처방하고, 자가 굽힘, 바깥 회전, 안쪽 회전 스트레칭 운동을 가르쳐 준 후 가정에서 매일 일정한 간격으로 시행하도록 권장하고 있습니다.

 

환자가 통증으로 인하여 스스로 운동을 할 수 없는 경우 물리치료사에 의한 물리치료를 추천합니다.

 

이때 물리치료는 환자의 통증 정도에 따라 결정되며, 중등도 통증인 경우 스트레칭 운동 전 경피적 전기 자극과 초음파 치료를 시행한 후 스트레칭을 실시합니다.

 

만약 통증이 지속되면, 관절 내 스테로이드(triamcinolone acetonide 30mg)를 0.5% 리도카인 10cc에 혼합하여 방사선 투시 하에 관절 앞쪽으로 주사하며, 방사선 투시를 사용하지 않는 경우 관절 뒤쪽으로 주사할 수 있으나 정확도는 떨어집니다.

 

당뇨병 환자인 경우 혈당이 조절되지 않는 상태이면 관절 내 스테로이드 주사를 시행하지 않고, 조절되는 상태이면 스테로이드 용량(triamcinolone acetonide 20mg)을 줄여서 주사합니다.

 

주사 후 혈당이 올라가므로 혈당을 조절하기 위한 당뇨약의 용량을 증가시켜야 하고, 여성에서 주사 후 월경이 불규칙할 수 있으므로 주사 전 환자에게 알려주어야 합니다.

 

주사 후 통증이 줄어들면 스트레칭 운동을 집중으로 시행하여 가능한 정상 관절 운동범위에 도달하도록 한 후 근력강화 운동을 시행합니다.

 

 

그러나 통증이 완화되지 않으면 3주 후 재주사를 시행합니다. 또한 어깨위 신경 차단술을 시행한 후 스트레칭 운동을 시행하기도 합니다.

 

강직기 환자인 경우 방사선 투시검사 하에서 관절낭 팽창술과 관절 내 스테로이드 주사를 병행하여 시행한 후 스트레칭 운동을 합니다.

 

당뇨 환자는 스테로이드를 사용하지 않고 관절낭 팽창술만 시행합니다.

 

팽창술 후 통증과 관절 운동 제한이 남아 있으면 3주 후 재시행하고, 관절낭 팽창술에 반응이 없으면 마취 하 도수 요법을 시행할 수 있습니다.

 

 

◈ 수술적 치료

 

유착성 관절낭염은 낮은 비율의 환자만이 수술적 치료를 필요로 합니다.

 

대부분의 유착성 관절낭염은 비수술적 치료에 반응하지만 적절한 보존적 치료에도 불구하고 증상이 악화되는 경우 수술적 치료가 필요할 수 있습니다.

 

최소 4~6개월의 적절한 비수술적 치료에도 불구하고 지속적으로 심한 강직과 일상생활에 어려움을 겪을 정도의 통증이 지속된다면 수술을 고려해 볼 수 있습니다. 

 

 

대표적인 수술인 관절낭 유리술은 관절경(내시경)을 넣어 염증 부위를 제거하고, 관절낭을 늘여주는 수술입니다.

 

비절개 방식의 수술로 1cm 미만의 부위를 통해 수술을 진행하기 때문에 수술 후 통증, 출혈, 감염의 위험 부담이 적으며 회복이 빠르다는 장점이 있습니다.

 

또한, 당뇨병 및 고혈압 같은 만성질환을 가진 환자도 수술이 가능합니다.

 

유착성 관절낭염이 1년 이상 되어 치료가 잘 안되거나 다른 견관절 질환과 동반된 경우 시행할 수 있습니다.

 

 

*참고:

1)논문_박기영, 유착 어깨 관절낭염의 진단과 재활치료, 대한의사협회, 의학강좌, 2004, 제47권, 11호, 1104~1105p
2)site_윤지웅, [윤지웅 원장의 건강칼럼] "어깨가 아파서 잠을 못자요" 단순 어깨 통증과 오십견은 어떻게 다를까?, 헬스인뉴스, 전문가칼럼, 2020

3)site_지긋지긋한 근육·뼈 통증, ‘체외 충격파’로 잡자, 순천향대학교 부속 천안병원, 건강정보, 2013

4)site_박원중, 쉽게 치료되지 않는 유착성관절낭염, 관절내시경 수술로 해결 가능, 중앙일보, 뉴스, 최신뉴스, 2018