만성 두드러기의 치료방법 3_대체 치료제/특수 환자군 치료

◈ 약물 치료 3

 

1) 대체 치료제

▷댑손(dapsone, 답손) 

댑손은 설폰(sulfone)계 항균계로 호중구성 피부질환에 사용합니다.

 

만성 두드러기에서는 알레르기 및 염증성 반응의 조절인자로 기능을 하는 류코트리엔( leukotriene) B4와 프로스타글란딘(prostaglandin) E2의 합성을 감소시키고 CD11b의 억제작용이 있습니다.

 

프로스타글란딘은 체내의 각종 장기에 널리 분포하는 지방산 유도체 생리활성 물질을 총칭하는 지질의 한 종류로서, 세포막을 구성하는 인지질 일부를 떼어내어 생합성되는 지질의 하나입니다. 

 

프로스타글란딘은 강력한 생리활성 호르몬으로 혈관 수축과 확장, 혈소판 응집 촉진이나 저하, 척추신경의 고통 신호 감지, 분만 유도, 안구 내압 감소, 염증반응 조절, 칼슘 분자 움직임 조절, 발열 조절과 같은 기능을 합니다. 

 

 

2개의 무작위 배정 조절 연구에 따르면, 만성 두드러기 환자에서 25mg/day 또는 50~100mg/day 용량으로 위약군에 비해 유효한 치료효과를 보였습니다.

 

치료 효과는 빠르면 1주 후부터 나타나기 시작하나 평균 3~4주 후부터 호전을 보입니다.

 

부작용은 약 50%에서 나타나며 이중 5.5%는 치료를 중단할 정도이고, 2.7%에서 심각한 부작용이 발생할 수 있습니다.

 

흔한 부작용으로는 헤모글로빈 감소, 간 기능 수치 이상, 두통, 혈액 이상 질환, 무증상의 메트헤모글로빈혈증(methemoglobinemia) 등이 있습니다.

 

심각한 혈액 용혈의 위험성을 배제하기 위해 6-인산포도당탈수소효소(glucose-6- phosphate dehydrogenase) 검사와 혈액검사, 간 기능 검사를 시행하고 정기적으로 검사하도록 권하고 있습니다.

 

서양에 비해 한국에서는 6-인산포도당탈수소효소 결핍 환자는 드물어, 심각한 혈액 이상 반응은 흔하지 않습니다.

 

 

▷설파살라진(sulfasalazine)

설파살라진은 항염 효과가 있는 5-아미노살리실산(5-aminosalicylic acid, 5-ASA) 유도체로서 만성 두드러기에서는 프로스타글란딘 생성을 억제합니다.

 

 

또한, IgE에 의한 비만세포 탈과립화 현상을 억제하여 히스타민의 분비를 감소해 B 림프구의 증식을 억제하는 작용이 도움이 되리라 추정합니다.

 

용량은 500mg/day로 시작하여 매주 500mg씩 증량하여 4g까지 사용할 수 있습니다.

 

치료 효과는 1개월 경부터 나타나며 용량이 2g/day 이상일 경우 부작용의 빈도도 높고 부가적인 치료 효과는 없는 것으로 알려져 있습니다.

 

 

일부 증례 보고와 후향적 연구만 있어 치료 효능에 대한 평가는 제한적입니다.

 

한 연구에서는 항히스타민제 불응성 환자들에서 설파살라진을 3년간 사용하였으며, 심각한 정도는 아니나 37%의 환자에서 부작용이 나타났습니다.

 

흔한 부작용으로는 오심, 설사, 위장장애, 복통, 식욕부진, 두통, 근육통, 독감 증상 등이 있습니다.

 

 

혈액이나 간 기능 이상, 신장 기능 이상, 혈액 기능 장애가 있는 환자에서는 금기입니다.

 

 

▷하이드록시클로로퀸(hydroxychloroquine)

하이드록시클로로퀸은 주요 조직 적합 유전자 복합체(major histocompatibility complex) class II 항원의 발현을 억제하는 면역조절 기능이 있는데, 만성 두드러기에서 정확한 작용 기전(작용원리)은 아직 밝혀지지 않았습니다.

 

소규모의 조절 연구와 증례 보고들만 있으나, 하이드록시클로로퀸 사용 시 만성 두드러기 환자의 삶의 질이 호전되는 결과를 보였습니다.

 

용량은 200mg을 하루 2회 복용하고, 2~3개월 후 치료 효과가 나타납니다.

 

비교적 안전한 약제로 알려져 있으나 16%에서 부작용이 발생하고 이중 7%는 부작용으로 인해 투약을 중단합니다.

 

흔한 부작용은 설사, 복통, 오심, 시력 변화, 두통이 있습니다. 망막병증은 5년 이상 사용 시 나타나며 불가역적 반응이므로 정기적인 안과 진찰이 필요합니다.

 

특히 기존의 망막병증이 있는 환자에서는 망막 부작용이 더 흔히 나타날 수 있습니다.

 

 

▷콜키신(colchicine, 콜키친, 콜히친)

만성 두드러기 환자에서 콜키신의 효과는 제한적이나 호중구성 침윤을 보이거나 두드러기성 혈관염이 있는 경우 효과가 있습니다.

 

 

콜키신은 호중구의 화학주성을 억제하고 접착 분자를 감소시켜 항염효과가 있는 것으로 알려져 있습니다.

 

또한 히스타민과 인터루킨(interleukin)-1의 분비를 억제하는 능력이 있습니다. 용량은 0.3~0.6mg을 하루 2회 복용합니다.

 

최근의 후향적 연구에서는 항히스타민제와 류코트리엔 수용체 길항제에 반응을 보이지 않는 만성 두드러기 환자의 18%에서 완전 관해를 보였습니다.

 

흔한 부작용은 설사, 오심 구토, 복통 등의 위장관 증상으로 용량에 비례하며, 매우 드물게 백혈구 감소증, 혈소판 감소증, 골수억제, 간 기능 이상, 근신경증 등이 보고되었습니다.

 

 

▷광선 치료

자외선을 이용한 광선 치료는 비만세포에서 히스타민의 분비를 감소시키는 효과가 있다고 추정합니다.

 

넓은 파장 자외선 B(Broad-band ultraviolet B)와 좁은 파장 자외선 B(narrowband ultraviolet B, NB-UVB, 단파장 자외선 B)을 이용한 광선치료는 효과적인 것으로 보고되었습니다.

 

NB-UVB와 항히스타민제인 레보세티리진(levocetirizine)을 이용한 무작위 배정 연구에서는 레보세티리진만 복용한 군과 NB-UVB를 추가한 군 모두에서 두드러기 활성지수가 유의미하게 감소하였습니다.

 

그러나, NB-UVB 치료를 추가한 군에서 두드러기가 3개월 이상 조절되는 양상을 보였습니다.

 

 

◈ 특수 환자군의 치료방법

 

1) 소아

소아에서는 1세대의 중추신경계에 대한 수면효과 부작용 때문에 2세대 항히스타민제를 우선적으로 권고합니다.

 

2세 이상의 소아의 경우 세티리진(cetirizine), 로라타딘(loratadine)과 3세대 항히스타민제인 데스로라타딘(desloratadine)을 사용할 수 있습니다.

 

12세 이상의 소아에서는 모든 항히스타민제를 사용할 수 있습니다.

 

전신 스테로이드제는 성장에 미치는 영향을 고려하여 사용하지 않도록 권고하며, 항히스타민제 불응성 두드러기에서 급성 악화기에 조절이 필요한 경우에 단기간(10일 이하) 사용할 수도 있습니다.

 

 

2) 임산부와 수유부

임산부나 수유부의 경우에는 2세대 H1 항히스타민제를 권고합니다. H1 항히스타민제를 최소 유효 용량으로 사용하고, 가능한 짧은 기간 사용하도록 권고합니다.

 

항히스타민제의 태아에 대한 영향이나 유즙에 분비될 경우 미치는 반응은 아직 정확히 알려진 바가 없습니다.

 

H1 항히스타민제는 모두 유즙에 분비되므로 수유부의 경우에는 유아에서 진정효과를 보일 수 있는 1세대 항히스타민제는 사용하지 않도록 권고합니다.

 

 

미국 FDA에서는 세티리진, 로라타딘, 레보세티리진을 카테고리 B로 분류하였고, 데스로라타딘과 펙소페나딘(fexofenadine)은 카테고리 C로 분류했습니다.

 

임산부에서 로라타딘을 사용한 전향적 무작위 배정 연구에서는 대조군에 비해 선천 기형의 위험률이 증가하지 않았습니다.

 

임산부에서 항히스타민제 불응성의 만성 두드러기가 있는 경우, 오말리주맙의 사용을 고려해 볼 수 있습니다.

 

오말리주맙은 카테고리 B로 분류되어 있으며, 10년 이상 등록된 환자들에서 태아의 선천 기형 보고가 없는 안전한 약제로 알려져 있습니다.

 

 

3) 고령자

고령의 환자에서는 동반 질환들로 여러 가지 약제를 복용하거나 각 기관의 기능 저하가 있어 여러 가지 요인을 고려해야 합니다.

 

1세대 항히스타민제는 혈액뇌장벽을 통과하며, 항콜린성, 항세로토닌성, 항도파민성 효과가 있어 요 정체 현상, 부정맥, 말초 혈관 확장, 기립성 저혈압, 빈맥, 산동 현상이 나타날 수 있습니다.

 

따라서 혈액뇌장벽을 통과하지 않는 2세대 항히스타민제를 처방하는 것을 권고합니다. 또한 신장 기능, 간 기능 이상이 있는 경우 용량을 조절해야 합니다.

 

 

레보세티리진은 신장 기능 이상이 있는 경우 용량 조절이 필요하며, 미졸라스틴(mizolastine)은 간 기능 이상이 있거나 아졸(azole)계의 항진균제, 마크롤라이드(macrolide) 계통의 항생제를 복용하고 있는 경우에는 금기입니다.

 

에바스틴(ebastine)은 심각한 간 기능 장애가 있는 경우에는 금기이며, 중등도의 간 부전 환자에서는 10mg/day 이상의 용량을 사용하지 않도록 주의해야 합니다.

 

 

*참고:

1)논문_노주영, 만성두드러기의 최신 치료 가이드라인, J Korean Med Assoc., 2019, 62(1), 42~44p