늘어가는 노인 당뇨병_ 치료 및 관리 방법

노인 인구는 지속적으로 증가하고 있습니다.

 

통계청에 따르면 1980년에 총인구의 3.8%였던 65세 이상 노인의 비율이 2000년에 7.1%, 2017년에는 14.0%로 증가하였고, 2030년에는 24.3%에 달하여 본격적 초고령사회가 될 것으로 전망되고 있습니다.

 

2016년 65세 이상의 노인들 중 29.8%가 당뇨병 환자이며, 비슷한 수의 노인들이 당뇨병을 가지고 있지만 진단되지 않은 채로 지내며, 또 다른 20% 정도는 당뇨병 전단계에 있습니다.

 

2017년 세계당뇨병연맹 자료에 의하면 2015년부터 2017년까지 새로이 발견된 당뇨병 환자는 1,000만 명으로 집계되었습니다.

 

이 중 800만명이 65세 이상의 노인들로, 당뇨병은 노인 인구에서 폭발적으로 증가되고 있다고 발표했습니다.

 

 

◈ 노인 당뇨병 환자의 일반적 관리

 

노인 당뇨병 환자들은 당뇨병과 연관된 동반 질환(고혈압, 관상동맥질환, 뇌졸중 등) 또는 노인 증후군 (다약제 복용, 우울, 인지장애, 요실금, 낙상, 통증 등)과 관련된 여러 기능장애를 동반할 수 있습니다.

 

노인들은 이러한 질환이나 장애 여부에 따라 임상적 또는 기능적으로 매우 다양한 특성을 보입니다.

 

 

일부 노인들은 노쇠하면서 여러 만성질환, 당뇨병과 관련된 중복 이환, 기능 또는 인지장애 등을 동시에 가지고 있습니다.

 

따라서 65세 이상의 당뇨병 환자 진료 시 인지기능장애나 치매, 우울증의 동반 여부를 검사하고, 인지능력이 저하된 환자에게서는 처방한 약제나 인슐린이 제대로 투여되는지 확인이 필요합니다.

 

반면에 당뇨병 이외에는 다른 질환이나 합병증도 없고 매우 활동적인 노인들도 있습니다.

 

 

고혈당과 관련된 증상의 조절, 합병증 예방 등 당뇨병의 일반적인 관리 목표는 노년이나 청장년기에서 다를 바 없으나, 노인에게서는 임상적 특성과 기능 상태를 고려해서 설정해야 합니다.

 

삶의 질 역시 노인 당뇨병 환자의 치료에서 고려해야 할 중요한 변수입니다.

 

이환율이나 사망률을 낮추는 데 이득이 있는 치료법이라 하더라도 기대 여명이 얼마 남지 않은 노인환자에게 수 년 후의 결과를 예상하고 삶의 질을 떨어뜨리는 치료법을 시도하는 것은 부적절할 수 있습니다.

 

여러 만성 질환들과 회복하기 어려운 기능장애를 가진 고령의 당뇨병 환자는 삶의 질을 향상시키고, 질병에 의한 증상이나 급성 합병증을 예방하며 노인 증후군을 해결하는 것을 1차적인 치료 목표로 두어야 합니다.

 

 

◈ 노인 환자의 당뇨병 관리

 

안타깝게도 노인 환자에게서 철저한 혈당, 혈압 및 지질조절의 효과를 입증한 장기간 연구는 없습니다.

 

그러나 장기간의 집중적인 당뇨병 관리로 효과를 얻을 수 있을 것으로 기대되고, 활동적이며 의지가 있고 인지기능에 문제가 없는 노인 환자라면, 의사는 젊은 환자들과 비슷한 치료 목표를 세우고 거기에 맞는 교육과 치료방법을 제공해야 합니다.

 

반면에 진행된 당뇨병성 합병증을 가지고 있거나, 기대여명이 얼마 남지 않았거나, 심각한 인지 및 기능장애를 가지고 있다면 혈당조절 목표를 덜 엄격하게 유지하는 것이 바람직합니다.

 

이러한 환자들은 미세혈관 합병증을 예방하는 이득보다는 오히려 적극적인 치료로 인한 심각한 부작용(예를 들면 저혈당)으로 인한 해가 더 클 수 있습니다.

 

 

그러나 이러한 경우에도 고혈당으로 인한 증상이나 급성 합병증을 예방할 정도의 최소한의 혈당조절 목표를 벗어나지 않도록 합니다.

 

 

1) 혈당조절 목표

미국노인병학회(American Geriatric Society)는 노인에게서 일반적인 당화혈색소 목표를 7.5~8.0%로 제시하고 있습니다.

 

건강한 노인 환자라면 7.0~7.5% 또는 그 이하를 목표로 할 수 있고, 반면 여러 동반 질환들이 있으면서 기대여명이 길지 않을 것으로 예상되는 경우라면 8.0~9.0%가 적절할 수 있습니다.

 

 

2) 운동

노인 환자에게서 운동과 임상영양요법은 혈당, 혈압, 지질, 및 체중 관리에 도움이 됩니다.

 

특히 당뇨병의 위험이 높은 노인에게서 운동과 임상영양요법을 통한 생활습관 개선은 당뇨병을 예방할 수 있으므로 적극적으로 권장하는 것이 좋습니다.

 

인지 및 신체기능이 정상인 노인에게는 일주일에 최소 150분의 중등도 유산소 운동을 하도록 권고합니다. 금기사항만 없다면 적절한 저항운동도 하도록 합니다.

 

그러나 운동의 종류, 강도나 횟수는 개개인의 건강상태에 따라 반드시 차별화해야 합니다.

 

 

3) 임상영양요법

노인 당뇨병 환자에게서도 임상영양요법을 포함한 교육은 당뇨병 관리에 매우 중요합니다.

 

 

그러나 젊은 환자에 비해 노인들은 잘못된 식생활 습관, 치아 문제, 미각 감소, 소화기능 장애, 경제적 또는 환경적 문제 등으로 식사조절을 제대로 시행하기 어려울 수 있습니다.

 

따라서 의료진은 환자들의 평소 식습관을 분석하고 환자의 건강상태와 환경적, 경제적 요소를 고려해서 개별화된 임상영양 치료가 가능하도록 교육을 지속해야 합니다.

 

따라서 신체활동과 식사 및 영양상태를 평가하고 적절한 운동을 할 수 있도록 교육하며 임상영양요법을 받을 수 있도록 해야 합니다.

 

 

4) 약물치료와 모니터링 

노인에게서 약물을 처방하거나 치료 효과를 모니터링할 때 몇 가지 주의할 점이 있습니다.

 

①저혈당과 자가혈당 측정

노인 환자들은 신장이나 간기능이 저하되어 있고, 식사가 불규칙하며, 여러 가지 약물의 작용에 의해 저혈당이 발생하기 쉽습니다.

 

노인 환자들의 저혈당 증상은 젊은 사람에 비해 모호해서 빨리 인지하기 어렵고, 저혈당 발생 시 회복이 더딥니다.

 

자가혈당 측정은 혈당조절과 저혈당을 예방하는 데 중요합니다. 따라서 신체 및 인지기능에 따라 적절한 정도의 자가혈당 측정을 할 수 있도록 교육하고 모니터링해야 합니다.

 

저혈당 증상과 대처방법을 포함한 자가관리 교육도 환자 자신과 가족에게 이뤄져야 합니다.

 

 

또한, 반감기가 긴 설폰요소제나 인슐린을 사용할 때는 저혈당 발생에 주의해야 하며, 저용량부터 시작해 치료 목표에 도달하거나 부작용이 발생할 때까지 서서히 증량해야 합니다.

 

 

②인슐린

노인 당뇨병 환자에서 인슐린 치료는 젊은 당뇨병 환자에서와 유사합니다.

 

주로 식사요법과 경구 혈당 개선제 치료 실패로 점차 환자의 전신상태가 나빠지고 고혈당 증상과 만성 합병증들이 진행하는 경우, 급성 합병증 발생, 대수술 전 등의 상황에서 시작하게 됩니다. 

 

노인 당뇨병 환자에서 인슐린 치료는 필수적인 것으로 생각되지만, 여전히 많은 환자들이 인슐린 주사에 강한 저항성을 보이고 있는 것이 현실입니다.  

 

따라서 인슐린 시작 전 치료에 대한 거부감이 크고 두려움이 있는 환자들에게 보다 효과적인 관리를 제공하기 위해서는 먼저 인슐린 치료 저항의 원인을 파악하는 것이 중요합니다.

 

또한, 적절한 교육과 함께 최대한 쉽고 간편한 치료법을 선택하는 것이 좋습니다.

 

인슐린 치료에서 가장 이상적인 혈당 관리 방법은 기저 인슐린과 함께 매 식전 속효성 인슐린을 주사하는 방법입니다. (basal-bolus 치료법).

 

그러나 이러한 인슐린 다회주사요법은 특히 노인 환자에서 적용하기 어려운 경우가 많으므로 기존의 경구 약제를 일부 유지한 상태에서 지속형 인슐린을 먼저 추가하고, 필요에 따라 식전 속효성 인슐린 주사를 1회 추가로 투여하는 방법이 선호됩니다.

 

 

인슐린 치료의 시작은 환자의 상태에 따라 중증 합병증을 포함한 심각한 내과적 문제가 동반되어 있거나 환자 주변의 여건이 지지적이지 못한 경우에는 입원 관리가 필요합니다.

 

하지만, 보호자의 적극적 지지가 이루어지고 환자의 상태가 양호한 경우에는 외래에서 자가혈당 측정과 함께 기저 인슐린 치료를 시작할 수 있습니다.

 

인슐린을 사용할 때는 주사하는 사람(환자 자신 또는 가족)이 시력, 운동능력, 인지능력 등에 문제는 없는지 확인하고 주사 방법을 적절하게 교육합니다.

 

 

③주의가 필요한 당뇨 치료제

메트포르민은 신부전(사구체여과율 30mL/min/1.73㎡ 미만)이나 심한 심부전을 가지고 있는 노인에게서는 사용하지 말아야 합니다.

 

또한, 메트포르민은 심한 식욕 부진을 유발할 수 있으므로 저용량부터 시작하고, 이미 복용 중인 경우에도 관련 증상이 있다면 감량 또는 중단을 고려해야 합니다.

 

티아졸리딘디온은 수분저류를 일으켜 울혈 심부전을 악화시킬 수 있고 골절과도 관계가 있으므로, 노인 환자에게 사용할 때에는 주의해야 합니다.

 

 

④합병증에 대한 선별검사

노인 환자에게서 당뇨병성 합병증에 대한 선별검사의 시행 여부 역시 개별화해야 합니다.

 

특히 단기간 내에 발생하거나 환자의 기능상태에 심각한 영향을 줄 수 있는 합병증에 대한 선별검사에 주안점을 두어야 합니다.

 

 

◈ 노인 환자의 혈압 및 지질 관리

 

노인에게서 이환율과 사망률을 낮추는 데는 엄격한 혈당조절 자체보다는 다른 심혈관 위험 인자들을 조절하는 것이 더 효과적일 수 있습니다.

 

고혈압을 가진 노인 당뇨병 환자에서 목표 혈압은 젊은 성인에서처럼 140/85mmHg 이하입니다.

 

일부 단체에서는 140/90mmHg을 권고하기도 하며, 또 건강상태에 따라 혈압 목표 역시 개별화가 필요할 수 있습니다.

 

그러나 수축기 혈압이 120mmHg 이하로 떨어지지 않도록 합니다. 노인 당뇨병 환자가 이상지질혈증을 보인다면 치료해야 합니다.

 

임상영양 치료와 더불어, 금기가 아니라면 대표 치료제인 스타틴을 먼저 권고합니다.

 

노인에게서 저밀도지단백 콜레스테롤의 적절한 목표에 대한 연구는 없으나, 현재까지는 젊은 성인과 유사한 치료 및 모니터링 방법을 하도록 하고 있습니다. 

 

 

*참고:

1)소책자_2019 당뇨병 진료지침 제6판, 대한당뇨병학회, 2019, 150~152p

2)논문_홍은경, 노인 당뇨병 환자의 약물 치료, 대한내과학회지, 제80권, 제6호, 2011,640p