패혈증(Sepsis)의 치료방법 2_혈압상승제/강심제/혈액제제 外

◈ 혈역학적인 보조제 2

1) 혈압상승제 치료

패혈증에서는 평균동맥압의 자가 조절 능력을 잃게 되어 혈액 관류량은 혈압에 의해서만 반응하게 됩니다. 일부의 환자에서는 최소한의 관류압을 유지하기 위해 혈압 상승제의 사용이 필요합니다.

 

혈압상승제는 1차적으로 노르에피네프린이 권고되고 있으며, 에피네프린은 보조제로 사용하는 것이 추천되고 있습니다.

 

패혈증 환자에서 노르에피네프린은 도파민보다 강력하며, 저혈압을 교정하는데 보다 효과적입니다.

 

도파민은 수축기 기능이 떨어지거나 빈맥성 부정맥의 위험성이 낮거나 서맥 환자에서 선택적으로 사용할 수 있도록 추천되고 있습니다.

 

 

패혈증 환자에서 혈액 내 바소프레신은 농도가 낮아져 있고, 바소프레신 수용체의 수 또한 저하되어 있어 상대적으로 바소프레신 결핍 상태가 됩니다.

 

패혈증 환자에서 바소프레신 사용 시 일시적인 혈역학 지표의 상승은 초래할 수 있으나, 사망률 감소 효과는 오히려 증가시키거나 없는 것으로 알려져 있습니다.

 

현재까지 패혈증에서 바소프레신은 노르에피네프린의 보조제로써 적은 용량(<0.03 U/min)으로 사용할 것이 추천되고 있습니다.

 

이러한 혈압상승제의 사용 시 목표는 평균동맥압을 65 mmHg 이상으로 상승시키는 것입니다.

 

저용량 도파민의 사용은 신장 대체요법의 빈도를 감소시키거나 생존율을 향상하지도 못해 이제는 더 이상 추천되지 않습니다.

 

 

2) 강심제와 혈액제제의 사용

강심제란 심장의 근육에 작용하여 수축력을 높이거나, 또는 심장 기능을 조절하는 중추신경을 활성화시킴으로써 심장 박동을 강화하는 약물입니다.

 

심장이 강하게 수축하게 함으로써 심박출량을 증가시키고, 또한 과도하게 빨리 뛰는 것을 막아주기도 합니다. 

 

 

중심정맥압과 평균동맥압이 목표에 도달하면 중심정맥 산소포화도를 70% 이상으로 유지하는 것이 이상적이며, 중심정맥 산소포화도가 70% 이하라면 강심제 도부타민과 혈액제제의 투여를 고려해야 합니다.

 

중심정맥 산소포화도 측정이 어려울 때는 변형된 조기 목표 지향 치료에 따라 패혈 쇼크 환자를 치료한다면 비슷한 결과를 얻을 수 있습니다.

 

도부타민은 베타 작용제로 심장의 수축력을 증가시키고, 심박출양을 증가시키므로 심근 기능 저하나 심박출량이 저하된 패혈증 환자에서 유용합니다.

 

또한, 도부타민은 미세순환에도 긍정적인 효과가 있어 충분한 수액 투여를 통해 적절한 평균동맥압을 유지하여도 조직의 저관류가 보일 경우 사용할 수 있습니다.

 

 

패혈증에서 발현되는 중개자들(TNF-α와 interleukin-1β)이 조혈호르몬의 발현을 감소시키기 때문에 빈혈은 흔히 관찰됩니다.

 

하지만 수혈은 중환자실 체류기간의 증가, 병원 내 감염, 다기관 부전, 수혈 관련 급성 폐 손상 등을 야기하므로, 패혈증에서 수혈 지침은 논란의 여지가 있습니다.

 

패혈증 환자의 수혈은 혈색소 농도가 7g/dL 이하가 되거나 헤마토크릿이 30% 이하가 되면 시행하도록 권고되고 있습니다.

 

 

이는 여러 연구에서 혈색소 농도와 헤마토크릿을 더욱 높게 유지하여도 사망률의 차이를 보이지 않았기 때문입니다.

 

합성 조혈호르몬의 투여 역시 생존율을 향상시키지 못해 추천되지 않습니다. 그리고 단지 혈액검사상의 이상 수치를 교정하기 위해 신선냉동혈장을 수혈하는 것은 권장되지 않습니다.

 

항트롬빈 제제의 투여도 생존율의 향상 없이 출혈의 위험성을 증가시켜 권장되고 있지 않습니다. 혈소판 제제의 사용은 혈소판 수치가 10,000 /mm3 이하에서 고려할 수 있습니다. 

 

 

3) 인슐린 치료

패혈증 환자에서는 감염에 대한 스트레스 반응으로 고혈당이 흔히 발생되며 이는 코티솔, 카테콜아민, 글루카곤 그리고 성장호르몬의 증가와 인슐린에 대한 저항 때문인 것으로 알려져 있습니다.

 

고혈당은 혈액응고 과정에 영향을 미치며 세포자연사를 유발하며 백혈구의 기능 이상을 초래하여 2차 감염의 빈도를 증가시키며 상처 치유를 방해하고 사망률을 증가시킵니다.

 

인슐린 치료 시, 고혈당을 조절하고 혈중 지질 상태를 개선하여 항염증, 항응고, 항세포자 연사 효과를 보인다고 합니다.

 

적절한 혈당에 관한 몇몇 연구에 의하면, 모든 연구에서 혈당을 180mg/dL보다 낮게 조절한 경우가 혈당을 엄격히 80~100 mg/dL 사이에서 조절한 경우와 비슷한 예후를 보였습니다.

 

 

하지만, 엄격한 혈당조절은 오히려 환자의 저혈당 발생과 연관되어 사망률을 증가시키기 때문에 패혈증 환자의 혈당 조절은 안정되기 전까지 1~2시간마다 측정하여 180mg/dL 이하로 조절하도록 권고하고 있습니다. 

 

 

4) 코르티코스테로이드

패혈증을 포함한 대부분의 중환자에서는 코르티코스테로이드의 생성 이상이 흔합니다. 그리고 조직의 코르티코스테로이드에 대한 저항까지 더해져 상대적인 부신기능부전 상태에 빠지기 쉽습니다.

 

이러한 상태를 중환자 코르티코스테로이드 부전 (critical illness-related corticosteroid insufficiency)이라고 합니다.

 

중환자 코르티코스테로이드 부전은 수액과 혈관 수축제에 잘 반응하지 않는 저혈압 환자의 경우 동반되어 있는 경우가 많습니다.

 

그러나, 코르티코스테로이드가 패혈증 환자에게 부족하더라도 고용량의 코르티코스테로이드 치료는 생존율의 향상을 보여주지 못하였습니다.

 

하지만 몇몇 연구에서 패혈증 환자에게 저용량(200 mg/day)의 코르티코스테로이드 사용이 효과가 있음을 보여 주었습니다.

 

저용량의 하이드로코티손을 사용한 환자들이 혈관 수축제를 중단하는 비율이 높았고, 쇼크 상태에서 벗어나는 기간이 짧아 패혈 쇼크가 있는 환자의 경우 저용량 코르티코스테로이드의 투여가 생존율 향상을 기대할 수 있습니다.

 

 

그럼에도 불구하고, 코르티코스테로이드는 패혈증 환자에게 치명적인 문제를 일으킬 수 있는데 신경성 병증, 고혈당, 림프구의 감소, 면역억제, 내장의 상피세포의 감소가 발생할 수 있습니다.

 

특히, 패혈증 환자에서 코르티코스테로이드 사용에 의한 면역억제는 병원성 감염을 일으키게 되고 상처의 치유를 더디게 하는 이유가 됩니다.

 

패혈증 환자의 코르티코스테로이드의 사용은 부신기능부전의 진단을 어렵게 만든다는 단점도 있습니다.

 

따라서 코르티코스테로이드를 사용하기 전에 적절한 수액치료와 혈압상승제 사용이 이루어졌는가에 대한 평가가 필수적입니다. 

 

부신피질자극호르몬 자극검사는 코르티코스테로이드를 사용할 환자에게 사용할 필요는 없습니다.

*참고:

1)논문_김운성 외 1인, 패혈증의 치료, 대한의사협회지, 2013, 821~822p

2)site_강심제, 네이버 지식백과, 약학용어사전