알츠하이머병(AD)의 치료 방법 2_비약물요법(행동적 개입)

◈ 행동적 개입(Behavioral Interventions)

 

알츠하이머병의 경과에 따라 기억력, 지남력 등의 다양한 인지장애와 함께 우울, 불안, 초조, 공격성, 망상, 환각, 반복적인 소리 지름, 배회 등의 행동정신(행동심리, BPSD)증상들이 흔히 나타납니다.

 

이러한 문제들은 알츠하이머병 환자 자신 뿐만 아니라 가족이나 간병인들을 지치게 하고 큰 부담이 되도록 하는 증상으로 사회적 비용을 증가시키며 환자들의 요양시설 입소를 증가시킵니다.

 

따라서, 인지장애 이상으로 적절한 치료가 요구됩니다.

 

현재까지는 행동심리증상에 대한 치료를 위해 항우울제, 항불안제, 항정신병제(Neuroleptics), 항전간제(Mood stabilizers) 등을 이용한 약물치료가 1차적인 치료 전략이었습니다.

 

그러나, 최근 연구에 의하면 행동심리증상에 대한 약물 치료에 근거가 부족하다는 지적이 있으며, 비전형 또는 고전적 항정신병제의 사용이 노인 환자의 사망 위험을 높인다는 보고가 있습니다.

 

 

미국 식품의약안정청(FDA)에서는 노인 환자에 대한 비전형 항정신병제의 사용에 대해 블랙박스 경고(Black Box Warning)을 하고 있습니다.

 

*FDA의 블랙박스 경고: 최고 단계의 부작용 경고로, 약물 제품 포장에 눈에 잘 띄게 부작용 내용을 검은색 띠로 둘러치는 것을 의미합니다. 

 

이와 같이 행동심리증상에 대한 약물치료가 근거와 효과에 한계가 있으며 약물 부작용으로 인한 인지기능의 악화, 파킨슨 증상, 낙상, 과다수면, 사망 등의 문제로 인해 약물치료 이외의 비약물적 개입에 대한 필요성이 증가되고 있습니다.

 

행동심리증상에 대한 비약물적 개입은 크게 다음의 3가지로 분류할 수 있습니다.

 

첫째, 미충족 욕구에 대한 개입,

 

둘째, 학습된 행동에 대한 개입,

 

셋째, 환경 취약성과 스트레스-역치 감소에 대한 개입입니다.

 

 

1) 미충족 욕구에 대한 개입(Unmet needs interventions)

미충족 욕구에 대한 개입은 행동심리증상이 외부 자극, 통증 감소, 사회적 상호작용 등에 대한 환자의 욕구를 표현하는 의사소통의 형태라는 개념에서 접근하는 방식입니다.

 

예를 들면, 청각적 자극에 대한 욕구 때문에 반복적으로 소리를 지르게 된다는 것입니다.

 

 

이러한 이론을 바탕으로 Palmer 등은 청각장애를 보이는 알츠하이머병 환자에게 보청기를 제공함으로써 문제행동이 감소되었다는 보고를 하였습니다.

 

인정요법, 스노즐렌, 음악요법, 향기요법, 마사지 등도 알츠하이머병 환자에게 적절한 자극을 제공하고, 사회적 상호작용에 대한 욕구를 충족시키는 것을 통해 문제행동을 감소시키는 전략을 취하고 있습니다.

 

 

▷인정요법(Validation therapy)

인정요법은 알츠하이머병 환자의 말과 행동이 보호자나 간병인에게는 혼란스럽게 보일지라도 의미가 있는 것이므로 이상한 말과 행동을 수용하고 환자의 감정을 표현할 수 있도록 유도하는 개입 방법입니다.

 

즉, 현실 검증력이 손상된 치매 환자의 주관적인 현실세계를 수용하고 환자의 내면의 세계와 감정 이입하여 의사소통을 합니다.

 

Hitch는 인정 요법이 환자의 만족감을 촉진하고 부정적인 감정과 문제행동을 감소시킨다고 보고하였습니다.

 

그러나 Neal 등은 인정요법 효과에 관한 Cochrane Review에서 효과에 대한 증거가 충분치 않다는 결론을 내렸습니다.

 

 

▷스노즐렌(Snoezelen)

스노즐렌은 시각, 청각, 후각, 미각 등 다양한 감각적 자극을 이용하여 환경에 대처하는 능동성과 동기를 증진시키고, 정서적 이완을 통한 신체적, 심리적 재활을 촉진시키는 다감각환경(Multi-sensory environment)을 이용한 중재 방법입니다.

 

 

스노즐렌은 주로 중기~말기 치매 환자의 치료에 추천되는데 알츠하이머병을 포함한 치매 환자의 언어와 기억능력이 향상되고, 사회성과 문제행동 조절에 효과적이라는 연구 결과들이 보고 되었습니다.

 

 

▷음악요법(Music therapy)

음악요법은 음악을 통해 정서적인 이완과 편안한 환경을 제공하고 정신적, 신체적 기능 증진 및 회복을 촉진하며 적절한 자극을 통해 주변 환경에 대한 관심을 증진시키는 개입 기법입니다.

 

음악요법을 통해 알츠하이머병 환자의 불안 및 우울, 혼돈과 초조 증상, 와해된 행동, 공격적인 행동 등이 감소되었다는 보고가 있습니다.

 

 

▷향기요법(Aromatherapy)

향기요법은 나무, 뿌리, 꽃, 잎 등의 천연 향을 사용하여 신진대사를 촉진합니다.

 

 

그리고 후각을 통한 대뇌 자극을 통해 각 기관과 호르몬, 림프계, 혈관계, 면역계 등 생리대사 기관의 활동을 원활하게 하는 것을 목적으로 하는 개입 기법입니다.

 

향기요법을 통해 치매 환자의 초조 증상, 수면장애, 공격적인 행동 등을 감소시키고 동기를 증진시켰다는 결과들이 보고되고 있습니다.

 

그러나 아직 통계적으로 유의한 증거가 없으며 효과가 없었다는 보고도 있습니다.

 

 

2) 학습된 행동에 대한 개입 (Learning and behavioral interventions)

학습된 행동에 대한 개입은 행동심리증상이 환경적 유발 요인에 의해 불가피하게 강화된다는 개념에서 접근하는 방식입니다.

 

예를 들면, 소리를 질러야만 주변 간병인에게 관심을 얻을 수 있다면 이러한 증상이 지속될 수밖에 없다는 것입니다.

 

Bakke 등은 알츠하이머병 환자의 적절한 행동에 대한 보상으로 동전, 칭찬, 애완동물과의 접촉 등을 제공하고 환자의 불편감을 줄이기 위한 정기적인 스트레칭을 제공하는 등의 다중요소 개입을 통해 환자의 초조 증상 및 자리에서 벗어나는 행동을 감소시켰음을 보고하였습니다.

 

Feliciano 등은 Visual barrier(시각적 장벽/장애물)를 이용하여 치매 환자가 안전하지 않은 제한구역에 출입하는 것을 감소시켰다는 보고를 하였습니다.

 

Heard 등은 타행동 차별강화(Differential Reinforcement of Other behavior, DRO)를 통해 치매 환자의 배회 증상을 유의하게 감소시켰다고 보고하였습니다.

 

또한 Moniz-Cook 등은 알츠하이머병 환자의 초조 증상, 공격적 행동을 유발하는 유발인자를 찾아내어 제한하는 것으로 증상이 조절되었음을 보고하였습니다.

 

 

3) 환경 취약성과 스트레스-역치 감소에 대한 개입 (Environmental vulnerability & reduced stressthreshold interventions)

환경 취약성과 스트레스-역치 감소에 대한 개입은 행동정신증상이 환자의 환경과 환자의 대응능력 간의 부조화에 의해 일어난다는 개념에서 접근하는 방식입니다.

 

 

예를 들면, 소음에 민감한 환자를 시끄러운 환경에서 지내도록 한다면 환자가 초조, 불안 증상을 보일 수밖에 없다는 것입니다. 

 

광치료가 이러한 관점에서 접근하는 개입방법으로 분류될 수 있습니다.

 

 

▷광치료(Light therapy)

광치료는 밝은 빛에 노출시키는 것을 통해 교란된 일주기 리듬을 교정하고, 각성을 유도하는 것을 목적으로 하는 개입 기법입니다.

 

Barbara 등은 요양시설에 있는 치매 노인을 대상으로 2500 룩스의 광치료를 시행 간 결과 초조 증상이 유의하게 감소함을 보고하였습니다.

 

 

◈ 비약물적 개입의 한계

 

알츠하이머병 환자들에 대한 비약물적 개입은 약물치료의 한계를 극복하고, 치매 환자에게 개별화, 최적화된 치료를 제공할 수 있다는 점에서 많은 가능성을 기대할 수 있습니다.

 

그러나, 이를 적용하기 위해서는 몇 가지 선결되어야 할 문제들이 있습니다.

 

▷비약물적 개입에 대한 국내 연구 자료 부족

비약물적 개입의 효과를 지지하는 다수의 외국 연구보고가 있으나 아직까지 단편적이고 체계적인 연구가 부족한 실정이며, 국내 알츠하이머병 환자를 대상으로 한 연구는 거의 전무한 상태입니다.

 

 

▷비약물적 개입 이후 치료효과의 지속성

비약물적 개입이 끝난 이후에도 치료효과가 지속될 수 있는지 여부에 대한 검증이 충분하지 않습니다.

 

 

비약물적 개입이 알츠하이머병 환자의 일상생활에 도움이 되기 위해서는 치료의 효과가 치료 기간뿐만 아니라 치료 종료 후에도 유지되어야 합니다.

 

 

▷치료 효과의 일반화 검증

치료효과의 일반화가 가능한지에 대한 검증이 필요합니다. 즉, 치료 상황에서의 향상이 일상생활에 반영될 수 있는지 증명되어야 합니다.

 

시간차 회상훈련의 경우 이석범 등의 보고에 의하면 매 훈련마다 기억해야 할 단어들을 변경함에도 불구하고, 지속적으로 기억 가능한 단어 수 및 저장시간이 증가되어 시간차 회상훈련이 일반화 가능함을 제시하였습니다.

 

다른 치료법에 대해서도 이와 같은 검증이 이루어져야 합니다.

 

 

▷치료 대상의 적합성 검증

치료 대상의 적합성이 검증되어야 합니다. 즉, 효과가 일부 입증되었다고 하더라도 알츠하이머병의 중증도에 따른 효과의 차이는 없는지 검증되어야 합니다.

 

 

따라서, 체계적인 후속 연구들을 통한 이러한 제한점들에 대한 검증이 이루어져야 할 것이며, 검증되지 않은 치료법의 도입으로 인한 부작용을 예방하기 위해서는 비교적 효과가 검증된 방법부터 단계적으로 임상 현장에 도입하는 것이 좋다고 생각됩니다.

 

 

*참고:

1)논문_이석범 외 1인, 알츠하이머병에 대한 비약물적 개입, 대한의사협회지, 2009, 1072~1074p