수면무호흡증의 치료방법 4_외과적 치료 3(설근부/다구간 수술 外)

◈ 설근부 수술

 

설근부(혀뿌리)는 연구개 후방 다음으로 흔하게 폐쇄되는 부위입니다.

 

설근부 수술은 구개부 수술 후 결과가 좋지 않거나 기도폐쇄 부위가 설근부로 확인된 경우에 비대한 혀의 크기를 줄이기 위한 수술입니다. 

 

수술은 설근부 후방을 넓히는 목적으로 시행되는데, 설근부를 직접 제거하는 방법과 설근부의 근육과 인대를 전진시켜 설근부 후방을 넓히는 방법이 있습니다.

 

 

1) 설근부를 직접 제거하는 방법

설근부를 직접 제거하는 방법은 설근부 절제술, 설근부 고주파 축소술, 경구강 로봇 설근부 절제술, 내시경 설근부 절제술이 있습니다.

 

 

▷설근부 고주파 축소술 설근부에 바늘 전극을 통해 고주파 에너지를 주어 설근부를 축소시키는 수술방법입니다. 필요에 따라 최소 4주 간격으로 반복 시행할 수 있습니다. 

 

 

2) 설근부의 근육과 인대를 전진시키는 방법

설근 전진술에는 이설근 전진술, 설골갑상연골 고정술이 있습니다.

 

▷이설근 전진술

하악골과 혀를 전방으로 위치시켜 폐쇄성 수면무호흡증을 개선하고자 하는 수술 방법입니다. 설 근육의 긴장도를 향상시키고, 수면 시 혀가 후방으로 처지는 것을 방지합니다. 

 

이 수술은 단독으로 행해지기 보다는 구개수 구개인두 성형술(UPPP) 등의 구개부 수술과 같이 시행되는 경우가 일반적입니다. 

 

 

설근부에는 양측에 설동맥과 설하신경이 위치하고 있어서 설동맥이 손상되는 경우 대량 출혈이 생길 수 있고 설하신경이 손상되는 경우 혀의 마비가 발생할 수 있습니다.

 

그러므로 수술은 주로 동맥과 신경이 위치하는 설근부의 양측 2cm보다 안쪽을 제거하게 됩니다.

 

설근부는 혈관이 풍부하여 출혈이 잘되는 경향이 크므로 나이프보다는 전기 메스나 고주파 시술기 등을 이용하게 됩니다.

 

 

설근부는 인두의 후방에 위치하여 접근이 쉽지 않으므로 여러 가지 방법을 이용하여 접근하게 되는데, 내시경이나 로봇을 이용하여 접근하는 방법이 있습니다.

 

대부분의 설근부 수술은 연구개 수술과 함께 시행됩니다.

 

비교 연구 또한 연구개 수술 단독과 비교하거나 연구개 수술의 종류를 다르게 비교하는 연구가 대부분으로 설근부 수술만을 비교한 연구는 거의 없습니다.

 

 

◈ 다구간 수술

 

대부분의 환자에서 한 부위만 폐쇄되는 것이 아니므로 모든 환자를 한 부위만 수술하는 것은 치료 효과가 적을 가능성이 많습니다.

 

그러므로 설근부와 연구개 후방을 동시에 수술하는 다구간 수술이 필요하다는 주장이 제기되었습니다.

 

대부분의 수술은 구개수 구개인두 성형술을 기본적으로 연구개 수술로 하고, 설근부에 대한 수술을 함께 시행하게 됩니다.

 

설근부 고주파 축소술부터 설근부 절제술, 이설근 전진술, 설골갑상연골 고정술을 시행합니다.

 

143명을 대상으로 한 연구에서는 구개수 구개인두 성형술과 비교하여 구개수 구개인두 성형술과 설근부 고주파 축소술을 함께 시행한 군에서 수술 성공률이 더 높았습니다.

 

 

그러나 16명을 대상으로 한 다른 논문에서는 두 수술 간의 수술 성공률의 차이가 없었습니다.

 

48명을 대상으로 구개수 구개인두 성형술과 함께 이설근 전진술, 설골 수술이나 설근부 고주파 축소술 등의 설근부 수술을 시행한 결과 76%에서 수술 성공률을 보였습니다.

 

55명을 대상으로 구개수 구개인두 성형술과 설근부 전진 고정술을 시행한 결과 78%에서 수술 성공률을 보였습니다.

 

83명과 45명을 대상으로 한 각각의 연구에 따르면, 다구간 수술에서 설골 수술을 함께 한 군과 설골 수술을 하지 않은 군을 비교했을 때 설골 수술을 함께 한 군이 더 무호흡저호흡 지수의 감소 폭이 컸습니다.

 

그러나 29명의 환자를 대상으로 구개수 구개인두 성형술과 설골 수술을 함께 시행하였을 때 무호흡저호흡 지수의 변화 없이 17% 정도의 성공률만 보였다는 보고도 있습니다.

 

 

◈ 양악 수술

 

상악 또는 하악 부전증과 같은 상악 안면 골격의 이상이 폐쇄성 수면무호흡증 환자에서 종종 발견됩니다. 

 

양악 수술은 상하악의 발육부전이 기도 용적을 감소시켜 수면 중 기도폐쇄를 유발한다는 점에 기초한 수술 방법입니다.

 

 

상기도의 외골격을 이루고 있는 상악과 하악을 앞으로 전진시켜 비인두, 구인두  기도의 골격구조를 확장해 전체 기도를 확장하는 기도 재건의 개념에 근거합니다.

 

그러므로 기도의 내부를 절제하거나 변형하여 넓히는 것과는 다릅니다.

 

<양악 수술 / *출처: J Clinical Otolaryngol 2017;28>

 

상하악이 전진되면 연구개와 설근부도 전진되어 기도가 확장됩니다.

 

이는 상악과 하악을 절골하고 전진시킨 후 고정하는 방법으로 많은 보고에서 매우 효과적이라고 하고 있습니다.

 

같은 정도를 전진시키더라도 두부계측법(cephalometry)상 시계 반대방향으로 회전을 더한 방법이 좀 더 효과적일 것으로 생각되었으나, 현재까지의 연구 결과를 종합하면 별다른 차이를 발견할 수 없었습니다.

 

 

무호흡저호흡 지수는 87% 정도 감소하고, 이전에 다른 연구개 수술을 받은 후 양악수술을 하는 경우도 효과적이었습니다.

 

주간 졸림에 대한 Epworth 점수는 17.8에서 4.7로 감소했습니다. 장기간 추적 관찰 결과는 양호합니다.

 

그러나 전진하는 정도에 따라 차이가 있고, 많이 전진시킬수록 더 효과적이나 외모 변형이 생기므로 외형의 변화가 긍정적일 수도 부정적일 수도 있습니다. 

 

또한, 이 수술은 가장 침습적인 수술 방법으로 출혈, 감염, 부정교합, 기도폐색, 안면 감각이상을 초래할 가능성도 있습니다.

 

그러므로 다른 수술을 1차적으로 한 후에 좋아지지 않은 환자에게 시행하는 것이 일반적입니다. 

 

최근에는 다양한 합병증으로 인해, 양압기 사용으로 대체되는 추세입니다. 

 

 

◈ 기관 절개술

 

양압기와 구개수 구개인두 성형술이 나오기 전까지 유일한 치료 방법이 기관 절개술이었습니다.

 

그러나 아직도 드물게 시행되고 있는데, 양압기에 적응하지 못하고 여러 가지 합병증으로 인해서 다른 치료방법이 없거나 실패하거나 거절당하거나 응급상황으로 꼭 필요한 경우에 시행할 것이 권고되고 있습니다.

 

 

폐쇄 부위인 상기도를 통하지 않고 호흡이 이루어지므로 폐쇄성 수면무호흡증에 매우 효과적으로 평균 무 호흡저호흡 지수는 92에서 17.3으로 줄어들지만, 중추성 무호흡이 발생하기도 합니다.

 

중추성 무호흡은 약 14주 정도 지나면 정상화됩니다.

 

폐쇄성 수면무호흡증을 치료하지 않는 경우의 사망률 13.8%에 비해서 기관 절개술을 시행한 경우 1.7%로 사망률이 줄어듭니다. 주간 졸림증도 감소시키는 효과가 있습니다.

 

그러나 발성이 어렵고 분비물이 증가하여 지속적인 흡인이 필요하며, 기도 내 육아종 형성으로 인한 기도 협착과 기관절개공(절개구멍) 폐쇄 지연 등 합병증이 있습니다.

 

 

◈ 설하신경 자극술

 

설하신경은 혀의 운동에 관여하는 신경입니다.

 

설하신경은 혀의 움직임을 가능하게 하는 신경으로 뇌에서부터 시작되어 목으로 내려가서 가지를 뻗는 12 뇌신경의 하나입니다.

 

혀밑근, 이설근(아래턱에서 혀까지 운영하는 근육), 붓혀근(혓바닥과 혀끝의 신경)을 통제하게 됩니다. 

 

설하신경의 분지 중에서 이설근에 작용하는 분지를 수면 중에 흡기 시에 자극하면 이설근이 긴장하면서 설근부가 전방으로 이동하여 상기도가 확장됩니다.

 

 

흡기를 감지할 수 있는 센서를 흉곽에 위치시키고, 이설근으로 가는 설하신경 분지에 전극을 위치시켜 흡기 시 전류를 흘려 설하신경을 자극합니다.

 

수면이 방해받지 않아야 하며, 장기간 사용에도 내구성이 보장되어야 하고 신경손상이 없어야 합니다.

 

대개 한쪽 설하신경에 위치시킵니다.

 

126명을 대상으로 한 연구에서 무호흡저호흡 지수는 29.3에서 9.0으로 감소하였고, 주간 졸림증도 감소했습니다. 

 

무호흡저호흡 지수가 50% 이상 감소하면서 20 이하로 수술의 성공을 정의하였을 때, 성공률은 66% 정도였습니다.

 

이 연구에서 2명은 불편감으로 인해 신경자극기를 재위치 시켜야 했고, 기관삽관과 관련한 목 통증이나 수술부위 통증이 보고되었습니다.

 

18%에서는 수술 후 일시적인 혀의 운동장애가 발생했으나 수주에 걸쳐서 회복되었고, 영구적인 경우는 없었습니다.

 

40%의 환자들은 자극에 따른 불편감을 호소했고, 21%에서는 혀의 하부 찰과상을 포함하여 통증을 호소했는데 이는 혀 근육이 움직이면서 하악의 치아와 마찰되며 발생한 것으로 보입니다.

 

 

그러나 대부분의 불편감은 장치를 조정하면서 해소되었고, 9명에서는 치아 보호대를 착용했습니다.

 

200명을 대상으로 하는 메타 연구에서는 12개월째 무호흡저호흡 지수는 17.51 감소했고, Epworth 점수는 4.42점 감소했습니다.

 

장치를 이식받은 46명을 2군으로 나누어 무작위로 1주 이상 신경자극을 주지 않았을 때 신경자극을 계속 주었던 군은 그동안 무호흡저호흡 지수가 감소한 채로 유지되었던 반면, 신경자극을 주지 않은 군은 무호흡저호흡 지수가 장치 이식 전으로 되돌아가는 것이 관찰되었습니다.

 

 

◈ 위 축소술

 

위 축소술은 고도비만환자에서 비만 치료 목적으로 시행됩니다.

 

비만이 폐쇄성 수면무호흡증의 주요 발병 인자 중 하나인 만큼, 비만이 치료되면 폐쇄성 수면무호흡증이 치료될 가능성이 있습니다.

 

위 축소술 후 폐쇄성 수면무호흡증 환자에서 체질량 지수는 14.18 감소하였고, 무호흡저호흡 지수는 29.57 감소했습니다.

 

비수술군에서 운동, 식생활 개선, 약물치료, 행동치료 등의 방법으로 체중 감소를 시도했을 때 체질량 지수가 3.1 감소하고, 무호흡저호흡 지수는 11.39 감소했습니다.

 

합병증으로 수술로 인한 사망률은 0.3%, 심부정맥 혈전, 재수술, 입원기간 증가 등의 합병증이 4.1%에서 발생했습니다. 

 

 

수면무호흡증의 치료에서 양압기나 수술적 치료 중 무엇이 더 나은 치료방법인지에 대해서는 논란의 여지가 있습니다.

 

특히, 폐쇄성 수면무호흡증의 치료방법으로 수술은 선택된 환자에게는 성공적일 수 있습니다. 

 

그리고 다른 치료법으로 치료가 어려운 환자에게 2차 치료로서 작용하거나 양압기 등 다른 치료 방법의 보조치료로써의 역할이 있습니다.

 

 

*참고:

1)논문_정유삼, 폐쇄성 수면 무호흡증의 외과적 치료, 대한내과학회지, 제89권, 제1호, 2015, 31~32p

2)논문_김성동 외 1인, 폐쇄성 수면무호흡증의 수술적 치료, J Clinical Otolaryngol 2017;28,172p

3)site_코골이 및 수면 무호흡의 수술적 치료, 대한비과학회, 코질환 건강정보, 코골이 및 수면무호흡