수면무호흡증의 치료방법 4_외과적 치료 2(연구개 수술)

구강의 천장을 이루고 있는 구개는 앞쪽의 경구개와 뒤쪽의 연구개로 구별합니다. 경구개는 입천장 앞쪽의 단단한 부분으로, 두꺼운 점막으로 덮여 있고 앞쪽에 뼈가 있습니다. 

 

연구개는 입천장 뒤쪽의 연한 부분으로, 점막 밑에 가로무늬근이 있어 코로 음식물이 들어가는 것을 막으며, 뒤 끝 중앙에 목젖(구개수)이 있습니다.

 

연구개의 후방은 코골이와 수면무호흡증 환자에서 가장 흔하게 폐쇄가 일어나는 부위입니다.

 

연구개 수술은 연구개를 절제하거나 조작을 가하여 연구개의 후방을 넓히고, 수면 시 기도가 좁아지더라도 폐쇄가 일어나는 것을 방지하는 것이 목적입니다.

 

연구개 수술 중에서 가장 오래되고 흔하게 행해지는 수술은 구개수 구개인두 성형술과 레이저 구개수 인두 성형술입니다.

 

 

◈ 연구개 수술의 효과

 

연구개 수술의 효과는 보고자에 따라 차이가 큽니다.

 

연구개 수술이 코골이와 수면무호흡증을 가진 모든 환자에서 효과가 있지는 않은 이유는 다음과 같습니다. 

 

 

▷수술이 연구개의 후방을 넓히는 것을 보장하지는 않는다는 것입니다. 

연구개 수술에도 불구하고 연구개의 후방이 여전히 좁아져 있는 경우가 많습니다. 연구개 수술로 절제하는 부분은 무한정이 될 수 없습니다.

 

연구개는 비강과 구인두를 나누는 중요한 구조물이고 음식을 섭취할 때에는 음식물이 비강으로 넘어가지 않도록 막으며 코로 숨을 쉴 때에는 비강과 하부 기도를 연결하는 통로의 역할을 합니다.

 

또한 말을 할 때에는 발음에 따라서 비강과 구인두 사이를 막거나 연결하여 정확한 발음이 가능하도록 합니다.

 

그러므로 과도하게 연구개를 절제하면 음식을 섭취할 때 음식물이 비강으로 넘어가거나 부정확한 발음이 발생하게 됩니다.

 

이를 구개인두 부전증이라고 하며, 이는 연구개 수술의 합병증 중 하나입니다.

 

예전에는 연구개를 많이 제거할수록 폐쇄성 수면무호흡증의 치료에 도움이 된다고 생각했습니다.

 

그러나 연구개 수술로 구개인두 부전증이 발생한 환자에서도 폐쇄성 수면무호흡증이 남아있는 경우가 발견되었습니다.

 

 

그리고 수술이 만드는 상처가 회복 과정에서 수축하면서 기도가 좁아져서 비인강 협착을 만들기도 합니다.

 

 

▷폐쇄성 수면무호흡증 환자에서 기도 폐쇄가 일어나는 부위가 연구개 후방이 유일하지는 않다는 점입니다. 대부분의 환자에서 설근부 폐쇄가 함께 일어나기 때문입니다.

 

그러므로 설근부 폐쇄에 대한 치료가 없이 연구개에 대한 수술만으로 호전을 기대하기 어려울 수 있습니다.

 

 

◈ 구개수 구개인두 성형술(Uvulopalatopharyngoplasty, UPPP) 

 

구개수는 목구멍의 안쪽 위에서부터 아래로 늘어진 살로 흔히 목젖이라고 합니다. 

 

구개수는 다른 연구개 부위와 다르게 근육 사이에 묽은 침을 분비하는 장액선이 분포하여 침이 필요할 때 근육의 작용으로 빠르게 묽은 침이 분비될 수 있도록 작용합니다.

 

침을 삼킬 때 전후로 빗자루로 쓸듯이 구인두를 오가며 이물을 닦아내는 역할을 합니다.

 

구개수 구개인두 성형술은 기관 절개술을 제외하고 폐쇄성 수면무호흡증에 대한 수술 중 가장 오래된 수술입니다.

 

가장 흔하게 시행되는 수술이나 수술의 효과가 40~80% 정도로 불충분합니다.

 

 

편도선을 제거하는 경우가 대부분으로 편도선의 크기가 클수록, 설근부의 폐쇄가 적을수록 효과가 좋습니다.

 

수술은 연구개와 구개수의 일부를 절제하고, 봉합을 통하여 구인두를 넓히고 연구개 후방의 공간을 넓히게 됩니다.

 

<구개수 구개인두 성형술 /*출처: 질병관리청 국가건강정보포털>

 

구개수 구개인두 성형술은 무호흡저호흡 지수를 33% 낮춥니다. 다중 수면잠복기 검사에서는 수면잠복기가 6.9분에서 수술 후 7.7분으로 증가했습니다.

 

구개수 구개인두 성형술은 중등도 이상의 폐쇄성 수면무호흡증을 일관되게 치료하지 못하므로 중증의 폐쇄성 수면무호흡증 환자에서는 우선 양압기(양압호흡기)를 사용하는 것이 권고됩니다.

 

중등도의 폐쇄성 수면무호흡증 환자에서는 양압기나 구강 내 장치를 사용하는 것이 권고됩니다.

 

 

그러나 그 근거의 정도가 매우 높은 편은 아니고, 편도선의 크기가 매우 큰 경우 편도 절제술만으로도 80% 이상의 치료 성공률이 보고되고, 환자의 상태에 따라 치료 성공률이 크게 차이가 납니다.

 

그러므로 모든 환자에게 폐쇄성 수면무호흡의 심각도에 따라 일괄적으로 치료법을 적용하는 것은 바람직하지 않습니다.

 

최근에는 중증도가 아닌 편도의 크기, 수면 중 90% 이하로 산소포화도가 유지된 시간의 비율, 하악과 설골하단 사이의 수직거리 등의 환자의 상태에 따라 성공 가능성이 높은 경우에는 수술을 우선 적용하는 것이 바람직할 수도 있다는 논문이 나오고 있습니다.

 

수술 후 합병증으로는 구개인두 부전, 비인두 협착, 구인두 건조 및 이물감, 미각변화 등 많은 부작용이 보고되고 있습니다.

 

한 연구에 따르면 구개수 구개인두 성형술 시행 후 1년을 기준으로 이물감과 음성 변화의 부작용이 유의하게 증가한다고 보고하고 있습니다.

 

이에 많은 연구자들에 의해 수술 결과를 향상시키고 부작용을 감소시키기 위해 전통적인 구개수 구개인두 성형술의 변형된 여러 가지 방법들이 소개되었습니다. 

 

 

◈ 레이저 구개수 인두 성형술

 

레이저 구개수 인두 성형술은 레이저를 이용하여 구개수의 일부와 연구개의 일부를 절제하며 수술자에 따라 절제된 점막을 봉합하거나 하지 않기도 합니다.

 

 

레이저는 절제를 하더라도 출혈이 적어 지혈을 위해 봉합이나 전기 지짐(전기 소작) 크게 필요하지 않으므로 반드시 전신 마취가 필요하지는 않아 주로 부분 마취로 시행됩니다.

 

입원이 필요 없고 외래에서 시행이 가능해 환자의 편의성이 증가하여 이전에는 매우 많이 시행되었습니다.

 

연구개나 구개수의 일부가 절제되고 절제연의 상처가 수축하여 점막의 진동이 줄어들게 되므로 코골이에 효과가 있는 경우가 많습니다.

 

그러나, 폐쇄성 수면무호흡증에는 무호흡저호흡 지수를 약 18% 정도 감소시키며, 보고자에 따라서는 증가하기도 합니다.

 

효과에 대한 의문과 수술 후 통증, 합병증 가능성 등으로 폐쇄성 수면무호흡증의 치료방법으로는 일반적으로 추천받지 못하고 있습니다.

 

 

◈ 구개 임플란트

 

구개 임플란트는 연구개를 절제하는 것이 아니고, 연구개와 경구개가 만나는 부위의 중앙을 포함하여 주위로 3개의 막대 모양 임플란트를 점막하 근육 내로 삽입하여 연구개가 떨리지 않게 하는 역할을 합니다.

 

진동을 막는 것 외에도 부목의 역할을 하여 연구개가 움직여 연구개 후방을 좁아지지 않게 하는 역할도 있습니다.

 

구개 임플란트 역시 전신 마취가 필요하지 않으며 외래에서 입원하지 않고 시술이 가능합니다.

 

 

구개 임플란트는 단순 코골이 및 경증의 폐쇄성 수면무호흡증 환자를 대상으로 합니다.

 

합병증으로 임플란트가 점막 바깥쪽으로 튀어나오거나 비인두로 나오는 경우가 있고, 이 경우 제거가 가능합니다.

 

연구개 임플란트는 이론적으로 제거가 가능합니다. 구개 임플란트는 2개의 관찰 연구에서 무호흡저호흡 지수를 26% 낮추는 것으로 나타났습니다.

 

최근의 연구에서는 경증에서 중등도 폐쇄성 수면무호흡증 환자에서 주관적 코골이의 강도와 빈도가 현저히 줄어들었고 주간 졸림증은 22% 정도의 개선 효과가 있었습니다.

 

 

◈ 고주파 연구개 축소술

 

고주파 시술은 라디오 주파를 이용하여 전기 지짐(전기 소작)에 비하여 저온(70~80도)에 넓은 주위 연조직을 응고 괴사시키며 점막을 손상시키지 않고, 점막 내부로 시술이 가능합니다. 

 

통증이 적고 출혈도 미미하고 부분 마취로 외래에서 시술이 가능합니다.

 

응고 괴사된 조직은 회복 과정에서 섬유조직으로 변화하며, 원래의 조직보다 크기가 줄어들고 경화되어 연구개 축소와 진동 감소, 연구개 후방 부위 공간 증가를 일으킵니다.

 

고주파 축소술은 설근부에도 적용이 가능한데 단독 혹은 연구개와 설근부 모두에 고주파 축소술을 적용한 8개의 관찰 연구에 따르면 무호흡저호흡 지수가 34% 감소하였고, 주간 졸림은 Epworth 점수가 9.7에서 6.7로 감소했습니다.

 

 

◈ 연구개 전진술

 

연구개 전진술은 경구개의 후단 골부를 일부 제거하고, 연구개를 경구개 쪽으로 전진시켜 고정하는 방법입니다.

 

연구개가 앞으로 당겨지므로 연구개의 후방이 넓어지게 됩니다.

 

60명의 환자를 대상으로 한 연구에서 호흡장애지수는 수술 전 37.2에서 15.4로 줄었고, 최저 산소포화도는 83.9%에서 87.4%로 증가했으며 절개 방법에 따라 수술 성공률의 차이가 있었습니다.

 

이 수술 방법은 경구개와 연구개의 사이에 절개선을 넣으므로 구강비강루가 생길 가능성이 있습니다.

 

 

◈  확장 인두 성형술

 

구개수 구개인두 성형술은 여러 가지 변형된 술식이 있는데, 그중 외측 인두 성형술과 확장 인두 성형술은 전통적인 구개수 구개인두 성형술보다 더 효과적이라고 알려져 있습니다.

 

기존의 구개수 구개인두 성형술을 변형시킨 수술로 구인두의 편도와에서 후방을 이루고 있는 구개인두근의 하단을 절제하여 연구개의 상외측에 터널을 뚫고 고정한 후 봉합하는 방법입니다. 

 

23명을 대상으로 했을 때 무호흡저호흡 지수가 50% 이상 감소하면서 20 이하로 수술 성공률을 정의하면 78.2%의 성공률을 보여 구개수 구개인두 성형술에서 45.5%의 성공률보다 높습니다.

 

그러나 수술 후 이동시킨 구개 인두근이 벌어지거나 인두 이물감과 입마름 등의 합병증이 있을 수 있습니다.

 

 

◈  재배치 인두 성형술

 

인두 수축근을 손상시키지 않고 구인두의 측면을 넓히거나 긴장도를 유지하여 기도 전체가 함몰, 폐쇄되는 것을 막기 위한 방법입니다.

 

구개 인두근을 박리하여 분리시키고, 편도와의 안쪽으로 이동시켜 봉합함으로써 구인두의 외측을 넓힙니다.

 

10명을 대상으로 한 연구에서 평균 무호흡저호흡 지수는 43.4에서 15.7로, 코골이 시각 척도는 8.5에서 2.1로 주간 졸림 Epworth 점수는 9.6에서 6.3으로 호전되었습니다.

 

 

*참고:

1)논문_정유삼, 폐쇄성 수면 무호흡증의 외과적 치료, 대한내과학회지, 제89권, 제1호, 2015, 29~30p

2)논문_김성동 외 1인, 폐쇄성 수면무호흡증의 수술적 치료, J Clinical Otolaryngol 2017;28,166~167p, 170p