수면무호흡증의 치료방법 4_외과적 치료 1(비강 수술)

수면 무호흡증의 치료방법은 양압기, 구강 내 장치, 수술이 대표적입니다.

 

각각의 치료방법에는 장단점이 있어서 양압기는 효과는 좋으나 순응도가 높지 않은 단점이 있고, 구강 내 장치는 양압기에 비하여 효과가 떨어지지만 순응도는 높습니다.

 

수술은 역시 양압기에 비해 효과가 떨어지나 순응도에 관한 고민이 필요하지 않습니다.

 

이번 포스트에서는 수면무호흡증 중에서도 폐쇄성 수면무호흡증의 외과적 치료에 대해 살펴보겠습니다.

 

 

폐쇄성 수면무호흡증은 잠을 잘 때 기도가 좁아져 막히는 질병입니다.

 

 

폐쇄성 수면 무호흡증 환자들은 깨어 있을 때에도 기도가 좁은 경우가 많기는 하나 모든 환자들이 그러한 것은 아닙니다.

 

수술은 기도를 구성하고 있는 벽을 넓히거나 내부의 일부분을 제거하여 기도를 넓히는 방법입니다.

 

그러나 기본적으로 잠을 잘 때 기도가 좁아지는 것을 막지 못합니다. 잠을 자면 기도 확장근으로 가는 신경신호가 감소하여 기도 확장근의 긴장도가 떨어져 기도가 좁아지게 됩니다.

 

수술을 통해서 넓어진 정도가 수면 시 기도확장근 긴장도 저하로 인해 기도가 좁아지는 정도보다 크면 수술이 성공적이라고 가정할 수 있습니다.

 

그러나 수술을 통해서 넓어지는 정도를 측정하는 것도, 수면 시 기도가 좁아지는 정도를 측정하는 것도 매우 어렵습니다.

 

그러므로 수술의 성공률을 미리 예측하기 어렵습니다.

 

상기도는 비강과 후두, 기관을 포함하여 단단하여 움직이지 않는 골격 구조에 연조직이 덮여 있는 형태로 되어 있으나, 비인두와 구인두, 하인두는 주위가 움직일 수 있는 근육이나 점막으로 이루어져 있습니다.

 

동물에서는 코골이나 폐쇄성 수면무호흡증을 보이는 경우가 거의 없으나, 사람은 매우 흔하게 볼 수 있습니다.

 

 

사람은 직립보행을 하게 되고, 여러 가지 발음이 가능하게 되어 언어와 의사소통이 발달하게 되는데 꼭 필요한 부분이나 수면 시 좁아질 수 있는 기도의 길이가 길어지면서, 수면무호흡증이 잘 발생할 수 있게 되었다고 생각되고 있습니다.

 

폐쇄성 수면무호흡증에 대한 수술은 해부학적 위치로는 비강, 연구개, 설근부, 상악 및 하악, 기관으로 나누게 되며 최근 조명받고 있는 수술로는 경구개 로봇 수술과 설하신경 자극술이 있습니다.

 

 

◈ 비강 수술

 

비강은 전체 기도저항의 50%를 차지하는 부위이나 단순한 기도의 역할 이외에 흡기되는 공기의 온도를 조절하고 습도를 높이며 먼지나 이물질을 걸러내고 발성 시에 공명강의 역할도 합니다.

 

비강 수술은 기도를 넓히기만 해서는 오히려 주관적 코막힘이 심해지거나 비강 건조감, 위축성 비염 등의 합병증을 유발할 수 있습니다.

 

그렇기 때문에 합병증이 발생하지 않는 범위에서 비강의 기능을 보존하면서 코막힘을 줄이는 수술 방법이 중요하다고 할 수 있습니다.

 

이를 위해서는 비점막의 과도한 절제를 피하는 것이 중요합니다.

 

비강의 기도저항은 코막힘의 정도와 대체로 비례하기는 하나 같지는 않습니다.

 

 

코막힘은 주관적인 느낌이어서 기도 저항이 매우 낮다고 하더라도 비강 건조감, 비강의 기류변화, 온도 등 여러 가지 요인에 의해 달라질 수 있습니다.

 

사람은 각각 개인의 평소 호흡량이 일정하게 유지되고 있습니다.

 

비강 저항이 커지면 같은 기류 속도에서는 호흡량이 줄어들게 됩니다.

 

그러므로 같은 호흡량을 유지하기 위해서 호흡노력을 증가시켜 기류 속도를 증가시키게 되고 이는 기도 내 음압을 증가시켜 비강 하부 기도가 좁아지게 됩니다.

 

그러므로 이러한 환자에서는 비강 수술로 기도 저항을 줄여주는 것이 효과적인 치료가 될 수 있습니다.

 

비강 수술은 크게 비중격 수술과 하비갑개 수술로 나뉩니다.

 

 

1) 비중격 수술

비중격은 좌우 코안(비강)의 경계를 이루는 벽입니다. 주로 연골과 골판으로 구성되어 콧등과 코끝을 지지하며, 점막으로 덮여 있는 구조물입니다.

 

그리고 비중격이 좌측 또는 우측으로 휘어져 있는 것을 비중격 만곡(굽음)이라고 합니다. 비중격 만곡의 발생 비율은 남성은 78%, 여성은 68% 정도이며 대체로 남녀 모두 좌측 만곡인 경우가 많습니다.  

 

 

비중격 만곡에 대한 수술은 다음과 같은 경우에 적용될 수 있습니다. 

 

▷약물치료에도 불구하고 코막힘이 존재하고 실제로 비중격 만곡이 심한 경우

 

▷코성형술을 시행하면서 비중격을 얻기 위한 경우 

 

▷비중격 만곡으로 인해서 부비동 수술이 어려운 경우에 부비동 수술을 위한 통로를 확보하기 위해서

 

 

▷비중격 만곡으로 인해 부비동 배출이 원활하지 않아 부비동염이 유발되는 경우에 부비동염을 치료하기 위해서 수술을 할 수 있습니다. 

 

 

비중격 만곡에 대한 수술은 크게 만곡된 비중격을 제거하는 점막하 절제술과 만곡된 비중격에 조작을 하여 변형을 유도하는 비중격 성형술로 나눌 수 있습니다.

 

 

2) 하비갑개 수술

비갑개(코선반)는 코 내부에 존재하는 세 층의 구조물로, 위에서부터 순차적으로 상비갑개(위코선반), 중비갑개(가운데코선반), 하비갑개(아래코선반)라고 합니다. 

 

비갑개는 호흡하는 동안 외부에서 들어오는 공기의 온도와 습도를 조절하며 공기를 정황시키고, 공기 흐름을 조절하는 역할을 합니다.

 

이러한 비갑개의 비후는 비염에 의해서 많이 나타나며 코막힘 증상을 유발하며, 주로 하비갑개에서 발생합니다.

 

실제로 비강에서 가장 좁아서 비강 저항이 가장 큰 부분이 하비갑개의 전단부와 비중격 사이입니다. 그러므로 하비갑개를 축소하는 것은 비강을 넓히는 데 매우 중요한 부분입니다.

 

하비갑개를 완전하게 제거하는 것은 비강을 더 넓힐 수 있으나, 이는 공기흐름에 영향을 주어 위축성 비염이나 코막힘을 더 유발할 수 있습니다.

 

하비갑개를 제거하더라도 전반부를 주로 제거하는 경우가 많으며, 부분 절제를 하게 됩니다.

 

하비갑개는 점막과 골부로 이루어져 있고 정상인의 70%에서는 일정한 시간 간격으로 좌우 하비갑개의 점막이 붓고 가라앉기를 반복합니다.

 

 

하비갑개를 수술하는 방법은 매우 다양하며 하비갑개 외향골절은 하비갑개의 위치를 변화시켜서 하비갑개와 비중격 사이의 공간을 확보하는 방법입니다.

 

하비갑개 내의 점막을 부분 절제하는 방법 중에서 표면 점막을 보존하고 내부의 연조직을 제거하는 방법은 점막하 절제술인데 흡입 절삭기나 고주파 수술기구를 이용합니다.

 

표면 점막을 보존하는 경우에는 수술 후 회복이 빠르고 점막의 가피 생성이 적으나, 절제량을 결정하기 어려워 결과 예측이 어려운 단점이 있습니다.

 

점막보다는 골부가 두꺼워져 있는 경우 점막을 보존하고 점막하골 절제술을 하기도 합니다.

 

표면 점막을 포함하여 절제하는 경우 주로 하비갑개의 전하부를 절제하게 되는데, 사용하는 기구에 따라서 가위나 흡입 절삭기를 이용합니다.

 

 

비강 수술이 코골이와 수면무호흡증에서 가지는 의의는 두 가지로 볼 수 있습니다.

 

첫째로 코골이와 수면무호흡증을 치료할 가능성인데, 많은 연구에서 이를 증명하고자 하였고 전체적으로 수술의 효과는 통계적 의미가 없었습니다.

 

 

그러나 비강 수술은 약 16.7% 정도의 환자에서 폐쇄성 수면무호흡증의 치료로서 성공적이었습니다.

 

코골이는 비강 수술에 의해서 좋아지나, 없어지기보다는 호전되는 경우가 더 많고 시각 척도에 의한 측정에서 배우자에 의한 코골이 호전 정도 측정보다 더 효과적이었습니다.

 

주간 졸림은 8개의 연구에서 평균 10.6 ± 3.9에서 수술 후 7.1 ± 3.9로 호전되었습니다.

 

 

둘째, 코막힘이 양압기 사용 압력을 높이거나 순응도를 저하시키는 경우 비강 수술이 이를 호전시킬 수 있습니다.

 

비강 수술은 양압기의 압력을 11.6 ± 2.2에서 9.5 ± 2.0 cmH2O로 저하시킵니다.

 

비강 수술 전에 양압기를 사용 하지 못하던 환자의 89.1%에서 수술 후 사용할 수 있게 되었습니다. 매일 사용시간은 3.0 ± 3.1시간에서 5.5 ± 2.0시간으로 늘어났습니다.

 

 

*참고:

1)논문_정유삼, 폐쇄성 수면 무호흡증의 외과적 치료, 대한내과학회지, 제89권, 제1호, 2015, 27~28p

2)site_비중격, 서울대학교병원, 신체기관정보

3)site_하비갑개 성형술, 서울아산병원, 건강정보, 의료정보, 검사/시술/수술정보