불면증(Insomnia)의 치료방법 1_비약물 치료

◈ 비약물 치료

 

불면증의 치료에는 불면증의 원인 제거와 함께 비약물학적 치료 방법을 우선적으로 고려합니다.

 

미국수면의학회(American Academy of Sleep Medicine)에서는 불면증에 대해 개별적인 효과적 표준치료방법으로 자극조절 요법, 이완훈련, 인지행동치료를 권고합니다.

 

불면증의 치료로 일반적인 정신치료는 효과적이지 않고 인지행동치료가 유용한데, 특히 정신생리학적 불면 증에 효과가 좋습니다.

 

인지행동치료의 목표는 불면증을 유지시키는 요소인 수면 욕구 조절 이상, 수면과 관련된 불안 및 수면을 방해하는 생각과 행동 등을 교정하는 것입니다.

 

 

일반적으로 회당 30~60분씩, 주 1회 또는 격주로, 총 4~8회기로 진행됩니다.

 

불면증에 대한 다각적 인지행동 치료에는 수면교육, 수면위생교육, 수면제한, 자극조절 요법, 인지치료, 이완요법 등이 포함됩니다.

 

인지행동치료는 불면증 치료에 있어서 약물치료만큼 효과적이며, 약물치료에 비해 치료 후에도 효과가 더 지속된다는 장점이 있습니다.

 

2차성 불면증이나 약물치료로 인한 위험성이 우려되는 노인이나 임산부, 수면제 내성이 생긴 불면증에도 유용합니다.

 

인지행동치료의 단점으로는 통상적으로 치료가 시작되더라도 3~4주가 지나야 불면증의 호전이 나타나 약물치료에 비해 치료 초반에 불면증을 개선하는 효과가 늦어 치료의 불순응으로 이어질 수 있습니다.

 

즉, 개선 효과가 빠르지 않기 때문에 환자가 치료를 중도 포기할 수 있습니다. 

 

또한 약물치료에 비해 치료비가 많이 들며, 훈련된 수면 전문의가 아니면 효과적으로 시행하기 어렵고, 환자의 노력이 필요합니다.

 

비약물학적 치료방법은 다양하게 조합하여 치료에 사용하는 경우가 많습니다. 

 

 

◈ 자극조절 요법

 

불면증 환자가 억지로 수면을 취하려고 하면 수면환경이 오히려 각성을 유발하도록 조건화됩니다.

 

 

자극조절의 목표는 잠이 들기 위해서 침대에 머무는 시간과 침대에서 수면 이외의 활동을 제한해서, 수면 환경과 각성의 조건화를 해제합니다.

 

그리고 수면 환경과 수면 간의 재 연합을 통해 새로운 조건화를 촉진시켜서 수면-각성 스케줄을 조절하는 것입니다.

 

①잠이 올 때에만 잠자리에 듭니다.

 

②잠자리에 누운 후 15~20분 이내에 잠에 들지 않으면 침대에서 내려와 침실을 나가서 독서, TV 시청 등 편안한 다른 활동을 하다가 잠이 오면 다시 침실로 들어갑니다.

 

잠이 오지 않는데 침대에 억지로 누워있는 것은 불면증을 악화시키므로 피해야 합니다.

 

 

③잠에 들 때까지 ②번을 여러 번 반복합니다.

 

④잠에 늦게 들더라도 아침에 기상하는 시간은 일정하게 합니다.

 

⑤밤에 잠을 잘 자지 못하였더라도 낮잠을 가급적 자지 않습니다.

 

 

◈ 수면제한 요법

 

불면증 환자들은 자신의 부족한 잠을 보충하기 위해 시간이 나면 누워 자려고 하고, 저녁에도 일찍 잠자리에 듭니다.

 

그러나, 잠자리에 오래 누워있으나 실제로 잠을 자는 시간은 적어서 오히려 불면증이 개선되지 않고 다음날 더 피곤하고 힘이 듭니다.

 

따라서, 수면제한 요법은 잠자리에 누워있는 시간을 줄여서 잠 효율(잠자리에 누워있는 총 시간 중 실제로 잠을 잔 시간의 분율)을 높인 후 서서히 수면시간을 늘려가는 방법입니다.

 

 

수면 일기를 토대로 환자의 전체 수면시간의 평균을 계산하고 여기에 30분을 더해서 침대에 누워있는 시간을 정합니다.

 

 

먼저 잠자리에 누워있는 시간을 5.5시간으로 제한한 후 매일 수면 일기를 작성하게 합니다. 7일 후에 평균 잠 효율이 90% 이상이면 잠자리에 누워있는 시간을 15분 늘립니다.

 

다음 7일의 평균 잠 효율이 계속 90% 이상이면 계속 15분씩 늘립니다. 하지만 중간에 7일 평균 잠 효율이 85% 미만으로 떨어지면 잠자리 시간을 다시 줄입니다.

 

이와 같은 방법으로 서서히 본인에게 가장 적절한 수면시간에 도달하게 합니다.

 

 

여기서 잠자리에 누워있는 시간을 제한하되 5시간 이하로는 줄이지 않습니다. 수면제한 요법은 수면 효율성이 85% 미만인 환자인 경우 유용한 방법입니다.

 

수면 일정의 변동성을 줄여서 내인성 일주기 조정에 의해 조절되는 수면 각성 시스템을 강화시킴으로써 불면증에 대한 치료효과를 가져옵니다.

 

수면제한 초기에 침대에 누워있는 시간이 줄면서 수면에 대한 항상성 욕구가 증가되고 항상성 조절을 회복하여, 이후 수면 개시 잠복기가 빨라지고, 수면 개시 후 각성이 줄며, 결국 수면 효율성이 증가하게 됩니다.

 

 

◈ 인지치료

 

수면에 대한 걱정, 잘못된 추정, 비현실적인 기대, 불면에 대한 과대평가는 감정적 고통을 증가시키고 수면의 어려움을 야기할 수 있으며, 불면증의 악순환에 빠질 수 있습니다.

 

 

이러한 생각은 수면 문제가 지속되는 동안 유지되는 사고방식으로, 정상 수면욕구나 시간 체계를 방해하고, 수면을 방해하는 환경적, 행동적 요소들로 작용하는 조건화된 감정 반응과 습관을 지속하게 만듭니다.

 

인지치료는 수면을 유지하는데 비적응적인 믿음과 수면문제를 악화시키는 인지 및 행동을 교정하기 위해 고안되었습니다.

 

또한 수면에 대한 불안과 인지적 각성을 줄입니다. 환자 스스로가 자가점검과 질문을 통해 수면에 대한 잘못된 믿음과 비기능적인 인지 패턴을 인식하게 합니다.

 

그리고 이러한 본인의 생각을 다양한 해석 중 하나로 보게 해서, 비기능적인 인지 패턴이 적응적이고 현실적이며 대안적인 해석으로 바뀌도록 합니다.

 

 

◈ 이완요법

 

이완요법은 생리적으로 과 각성되어 있는 상태를 감소시키는데 유용한 치료방법입니다. 특히 수면 개시에 효과적으로 알려져 있습니다.

 

점진적 근육 이완요법, 심호흡 요법, 신체 스캐닝, 심상요법, 자율 훈련법, 등이 흔히 사용되는 기법으로 점진적 근육 이완요법과 심호흡 요법이 가장 많이 쓰입니다.

 

점진적 근육 이완 요법은 몸 전체의 근육근을 차례로 힘을 주었다가 이완하는 요법입니다.

 

 

신체 스캐닝은 몸의 한 부분을 순서대로 집중을 하는 방법이며, 심상요법은 평화로운 풍경을 상상하며 이완을 증가시키는 방법입니다. 

 

마음 챙김(mindfulness) 명상에 기초한 불면증 치료방법, 유도 심상법, 바이오 피드백 방법과도 통합해서 사용해볼 수 있습니다.

 

 

◈ 수면 교육

 

평균 수면, 24시간 일주기 리듬, 노화가 수면에 미치는 영향, 수면 박탈 등에 대해 교육합니다.

 

수면 교육은 환자들이 가지고 있는 수면에 대한 잘못된 지각과 불안을 유발하는 믿음을 극복하도록 돕고, 이를 통해 현실적인 수면에 대한 기대를 갖게 합니다.

 

또한 인지행동 치료에 사용되는 행동요법의 원리를 이해하는 것을 도와 치료의 순응도를 높이는 기능도 있습니다.

 

수면 교육과 함께 수면 일기를 작성하도록 하여 환자 스스로 수면 패턴과 수면의 질을 점검하도록 하고, 치료에 대한 유용한 평가도구로 사용합니다.

 

 

◈ 수면위생 교육

 

수면의 질을 개선하고 낮 시간의 기능을 향상시키기 위한 생활 습관을 교육하는 방법으로 불면증의 행동치료의 요소이기도 합니다.

 

 

단독 치료방법으로 사용하기보다는 주로 다른 치료방법과 함께 사용하며, 치료 효과를 향상시키고 재발을 방지하는 효과가 있습니다. 

 

▷취침과 기상 시각을 일정하게 합니다. 늦게 자더라고 같은 시간에 일어납니다.

 

▷낮잠을 피합니다. 정말로 졸리는 경우는 10~15분 정도로 낮잠을 제한합니다.

 

▷매일 규칙적으로 운동합니다. 약 40분 정도가 좋으며, 잠자리에 들기 5시간 전에 운동을 마치는 것이 가장 좋습니다.

 

▷잠자리에 들기 2시간 이내에 약 30분간 더운물에 목욕을 해서 체온을 올립니다.

 

▷수면을 방해하는 물질(카페인 음료, 담배 등)은 먹지도 피우지도 않습니다.

 

▷술은 수면의 후반기에 자주 잠에서 깨게 하므로 가급적 삼갑니다.

 

▷잠자리에 들기 3시간 이내에는 많이 먹거나 마시지 않습니다.

 

▷시계는 잠자리에서 보이지 않는 곳에 두고, 밤에 일어나더라도 시계를 보지 않습니다.

 

▷침실은 어둡고, 조용하고, 공기소통이 잘되고 편안한 실내 온도가 유지되도록 합니다.

 

 

▷침실에서 15분 이상 잠이 안 오면 일어나 단순 작업을 반복하는 다른 일을 하면서 잠이 올 때까지 기다립니다.

 

▷침대는 반드시 잠자기 위해서만 사용하며 침대에서 일을 하거나 다른 생각에 골몰하는 습관을 버려야 합니다.

 

▷수면촉진제는 가급적 사용하지 말고, 꼭 필요할 때에는 주치의와 상담한 후 의사의 처방에 따라서 작용시간이 짧은 수면촉진제를 가끔 복용합니다.

 

 

◈ 광 치료 

 

일주기 리듬 장애가 있는 사람들은 불면증 치료 항목에 더하여 광 치료가 부수적으로 필요할 수 있습니다.

 

심한 저녁형 혹은 아침형인 사람들은 이런 일주기 리듬 장애를 한 번쯤 의심해 볼 수 있습니다.

 

이런 사람들은 아침 혹은 저녁에 밝은 빛에 노출되면 일주기 리듬에 영향을 주어, 각성 및 취침 시간을 어느 정도 조정할 수 있습니다.

 

 

*참고:

1)논문_홍승봉, 수면장애 의학, J Korean Med Assoc., 2013; 56(5),419p

2)논문_최희연 외 1인, 불면증 치료의 최신지견, THE EWHA MEDICAL JOURNAL, 2013;36(2), 86~87p

3)도서_서수연, 제1장 불면증이란 무엇인가?, 불면증을 위한 인지행동치료, 시그마프레스, 2017, 13p, 16p