석회성 건염의 치료방법 2_수술적 치료

◈ 개방적 수술

 

석회침착물의 개방적 수술은 Codman, Neer 등에 의하여 처음 시행되었으며, 1987년 Ellman 이후로는 개방적 수술보다 관절경적 수술이 주로 사용되고 있습니다.

 

개방적 수술은 견봉 경계에서 종으로 절개하는 방법을 택하며, 삼각근의 근섬유 사이로 도달하는 것을 원칙으로 하고, 삼각근의 골 부착부에서 박리는 대부분 필요하지 않습니다.

 

석회침착물 제거술과 동시에 견봉 성형술을 시행하지 않기도 하나, 충돌 증후군의 징후가 있을 때는 시행하는 경향이 있습니다.

 

개방적 치료의 성공률은 82~88%에서 주관적 결과 아주 우수한 것으로 보고되고 있으나, 삼각근과 주변 연부조직을 크게 절개함으로 수술 후 회복이 지연되고, 수술로 인한 흉터나 감염의 위험성이 관절경 수술보다는 높습니다. 

 

 

◈ 관절경(관절내시경) 수술

 

최근 관절경적 수술은 어깨에 직접 관절내시경을 삽입해 치료하는 시술법으로, 개방적 치료와 동등한 결과를 보여주고 있습니다.

 

또한, 어깨 관절에 유착된 석회침착물을 깨끗하게 제거할 수 있어 빠른 효과를 볼 수 있어, 현재 주로 이용되고 있습니다.

 

피부 절개를 최소화해 출혈이 적고, 감염의 위험으로부터 개방적 수술보다 안전하고, 흉터가 거의 없다는 것이 장점입니다.

 

수술 시간은 30분~1시간 이내로 소요되며, 회복기간도 1~2일 정도면 충분해 수술 다음날 퇴원도 가능합니다. 

 

79~94% 환자에서 아주 우수한 견관절 기능과 주관적 만족도를 보여주고 있습니다.

 

하지만, 관절경 수술은 석회침착물의 정확한 위치를 찾기가 어렵고 건강한 건을 손상시킬 수 있다는 단점이 있습니다.

 

치료 후 건과 견봉하 점액낭이 천천히 치유되게 되므로 수술 후 회복에는 3~6개월이 소요됩니다. 통증 경감 은 점진적이며 1년이 소요된다는 보고도 있습니다.

 

 

견관절의 와상완 관절에 대하여 먼저 관절경 검사를 먼저 시행하며, 회전근개의 이상 여부를 관찰하고, 관절경 소견상 홍반이나 증가된 석회침착물의 위치가 추정되는 부위를 확인합니다.

 

외부에서 척추 침을 홍반이나 혈류가 증가된 부위를 향하여 삽입한 후 흡수성 봉합사를 넣어 견봉하 점액낭에서 위치 파악을 하는데 도움을 줄 수 있는 표식으로 사용하기도 합니다.

 

일반적으로 극상건의 대결절 부착부의 전방 1/3 위치에 위치하므로, 척추 침은 견봉의 전외측 모서리에서 약 1cm 후방에서 골에 인접하여 삽입합니다.

 

경우에 따라서는 척추 침의 삽입시 회전근개의 관절 측으로 침착된 석회가 척추 침에 묻어 있거나 관절 내로 누출되는 것을 관찰할 수 있습니다.

 

이어서 관절경을 점액낭 공간으로 옮겨 표식으로 사용한 봉합사를 찾아 위치를 확인합니다. 석회침착물은 흰색으로 변색되거나 건이 팽윤된 소견을 보일 수 있습니다.

 

관절경으로 확인이 되지 않으면 탐색침으로 촉진을 하여 단단한 부위를 찾을 수도 있습니다.

 

촉진으로도 확인이 되지 않으면 봉합사 주위를 탐침(stylet)이 없는 척추 침을 이용하여 다발성으로 천자하며 척추 침에 석회가 묻어 있는지를 확인합니다.

 

 

석회의 농도가 액체 양상이면 자연적으로 치약 모양으로 누출되기도 합니다. 이상의 방법으로도 석회침착물의 위치가 확인되지 않으면 방사선 투시기를 사용하여 확인합니다.

 

석회침착물의 위치가 확인되면 관절경하에 사용되는 작은 칼이나 가위로 석회침착물을 덮고 있는 점액낭을 절개하거나 점액낭 쪽으로 다발성 천자를 하고 관절경 면도기를 이용하여 점액낭을 제거하여 석회침착물을 제거하며 소식자로 석회침착물을 긁어 제거합니다.

 

<*출처: 대한견·주관절학회지 제10권 제2호>

 

수술 시 가능한 완전 제거를 시도하는 것이 바람직하기는 하나 일부러 완전 제거를 위하여 석회 주위의 정상적인 회전근개의 조직을 제거할 필요는 없습니다.

 

일부 석회가 남아 있어도 증상의 완화에는 큰 문제가 되지 않습니다. 실제 석회성 건염 자체로 혹은 침착된 석회 제거술 시 회전근개가 파열되는 경우는 드문 것으로 알려져 있습니다.

 

석회침착물을 제거한 후 회전근개의 결손부는 필요에 따라 봉합술을 시행하기도 하나 논란의 여지가 있습니다. 작은 결손부는 봉합술이 필요하지 않습니다.

 

 

관절경 수술의 합병증은 드물게 발생하지만 동결건, 혈종, 부족한 견봉절제술로 인한 잔존하는 충돌 증후군 등이 보고되고 있습니다.

 

제거가 필요한 석회침착의 양, 견봉 성형술이 필요한지 그리고 와상완관절을 반드시 검사해야 하는지도 아직 논란이 되고 있습니다.

 

완전하게 제거되는 석회침착물은 40~88%까지 보고되고 있으며, 성공적인 치료 결과는 완전하게 석회침착물이 없어진 경우에 달려있어 모든 침착물의 완전한 제거가 권장되고 있습니다.

 

그러나 또 다른 연구에서는 단지 44%에서만 완전히 제거되지만 90% 환자에서 2년 추시에서 아주 우수한 기능과 환자의 만족을 보고하고 있습니다.

 

즉, 석회침착물의 완전한 제거가 반드시 필요한 것은 아니며 주변의 건강한 건 조직을 유지하며 부분적으로 절제하는 것이 중요하다고 했습니다.

 

 

견봉 감압술(견봉 성형술)은 견봉 충돌 증후군의 유무와 무관하다는 보고도 있으며, 견봉 감압술이 수술 후 결과와 수술 후 근력을 상당히 감소시킨다고 보고도 있습니다.

 

*견봉 감압술: 견봉과 상완골 사이가 좁아져 견봉과 회전근개가 충돌을 일으키며 통증을 유발할 경우 시행합니다.

 

견봉 부위의 뼈를 다듬어 견봉 아래의 공간을 넓혀 움직임을 부드럽게 하고 마찰로 인한 통증을 줄여주는 수술입니다. 

 

 

일반적으로 견봉 하면에 기계적 충돌 징후가 수술 시야에 관찰되거나, 심한 건 손상을 유발함이 없이 석회침착이 완전하게 제거되지 않을 때 견봉 성형술이 시행되어야 한다고 제시되고 있습니다.

 

석회성 침착물 주변으로 명백한 염증성 변화나 견봉하 공간으로 돌출되어 명백한 기계적 충돌을 일으키는 환자들에서는 반드시 견봉 감압술을 시행하지는 않습니다.

 

 

관절경 수술의 재활은 약 1~2주간 팔걸이를 하고 추 운동은 조기에 시작하며, 약 1~2주에 수동적 운동, 약 3~4주 후에 능동적 운동을 시작합니다.

 

저항성 운동은 약 6~8주에 시작하며, 약 12~16주에 정상적인 활동이 가능하게 됩니다. 

 

 

*참고:

1)논문_지종훈, 석회화 건염, 제7차 대한견·주관절학회 연수강좌, 2009, 176~177p

2)논문_최창혁 외 2인, 석회화 건염의 보존적 및 수술적 치료 결과, 대한견·주관절학회지, 제10권, 제2호, 2007, 168p