증상의 발현에 따라 구분되는, 협심증의 분류

협심증은 그 증상 발현의 안정성과 불안정성에 따라, 또 유발인자와 병태생리에 따라 정의되고 분류됩니다. 

 

 

◈ 안정형 협심증

 

안정형 협심증은 운동에 의해 가슴을 조이는 것 같은 뻐근한 통증이 유발되고, 안정을 취하면 수분 내에 통증이 사라지는 안정된 상태의 협심증입니다.

 

흉통의 양상은 환자의 지식정도, 교육, 사회적, 문화적 배경에 따라 기술되는 바가 다르지만 주로 “쥐어짜는 듯하다”, “짓누르는 것 같다”, "아리고 욱신욱신하다", “따갑다” 등으로 표현됩니다.

 

 

흉통의 특성들 중에서도 가장 중요한 것은 흉통의 유발인자, 시작과 끝나는 양상, 통증 지속기간, 통증의 위치 등입니다.

 

임상적으로 흉통은 주로 운동, 감정, 식사, 추운 날씨 등에 의해 유발됩니다.

 

 

협심증의 발생 역치는 하루 중 아침이 가장 낮습니다. 따라서 운동을 마친 후 발생되거나 저녁때 발생되는 흉통은 심근허혈이 원인일 가능성은 적습니다.

 

간혹 지속적인 운동에도 불구하고 흉통이 소실되거나(walk- through 현상), 그 흉통이 발생되었던 어떤 행위를 다시 했을 때 흉통이 발생되지 않을 수 있습니다.(warm- up 현상)

 

이는 모두 첫 심근허혈 동안 기능적 측부혈관의 발달에 기인하므로 이런 현상이 있다고 해서 협심증을 배제해서는 안 됩니다.

 

 

흉통은 집 밖에서 흔히 발생되는데, 특히 아주 춥거나, 더운 환경에서 잘 발생됩니다.

 

찬 환경은 심박수와 혈압을 증가시키고, 더운 환경은 혈관 확장에 따라 심박출량을 증가시킴으로써 협심증의 역치를 감소시킬 수 있습니다.

 

흉통의 위치는 흉골 뒤나 정중선의 왼쪽에 있고, 특징적으로 양쪽 팔로 방사통을 갖습니다. 그중 왼쪽 팔로의 방사통이 다소 흔하고 척골 쪽과 손바닥으로 진행합니다.

 

*방사통: 질환 발생 부위와 통증이 느껴지는 부위가 같은 신경 분절에 속해 통증이 퍼지거나 전달되는 상태를 뜻합니다. 

 

만약 환자가 통증이 있는 부위를 바로 지적하거나 그 자리가 직경 3㎝ 이내일 경우 협심증이 아닐 가능성이 큽니다.

 

그리고 흉통의 위치가 왼쪽 젖꼭지 밑부분에 있거나 오른쪽 가슴으로 방사되는 경우는 심인성 흉통일 가능 성이 희박합니다.

 

협심증은 점진적 발생이 특징적이고 가장 심한 통증에 도달하는 시간이 발생과 동시일 경우는 근골격이나 신경성 흉통일 가능성이 큽니다.

 

 

지속시간은 심근경색이 없거나 지속적인 부정맥이 없다면 일반적으로 15분 이상 지속되지는 않습니다. 만약 1분 이내의 흉통을 호소한다면 협심증의 가능성은 떨어집니다.

 

협심증은 흉통 발생 후 휴식이나 니트로글리세린에 의해 대부분 5분 이내에 호전을 보입니다.

 

만약 휴식이나 니트로글리세린에 의해 흉통이 호전되지 않는다면 협심증이 아니거나 심근경색의 임박 등을 생각해봐야 합니다.

 

 

◈ 불안정형 협심증

 

일반적으로 다음과 같은 경우의 협심증을 불안정형 협심증으로 정의합니다. 

 

①최근 2개월 이내에 발생되고 심하며 하루에 3번 이상 발생되는 경우

 

②이전에 갖고 있던 협심증이 지난번과 비교해 더 작은 활동에도 발생되거나 더 통증이 심해지고, 자주 발생되고, 오래가는 경우

 

③안정 시에도 발생되는 경우

 

 

그러나, 심근경색증 후 2주 이내에 발생된 협심증도 이 범주에 넣기도 합니다.

 

 

일반적으로 불안정형 협심증이나 심근경색증 시 발생되는 흉통은 안정형 협심증과 그 양상, 위치, 특징들이 비슷하나 방사통이 더 넓고, 심하고, 오래 지속되는 것이 특징적입니다.

 

대부분의 불안정형 협심증은 1차적인 동맥경화성 관상동맥 질환에 의해 유발되나, 심한 빈혈, 발열, 갑상선 중독증, 감염 등에 의해 촉진되기도 하고 동맥경화반 주위의 국소적 혈관 연축에 의해 유발되기도 합니다.

 

불안정형 협심증의 임상적 중요성은 쉽게 심근경색증 혹은 급사와 연계될 수 있다는 데 있습니다. 따라서 이를 감별하는데 각별한 주의가 필요합니다.

 

 

◈ 야간 협심증(Nocturnal angina)

 

안정 시 발생되는 협심증이 밤에만 발생되는 경우입니다. angina decubitus(와위성 협심증)로도 알려져 있습니다.

 

그 기전은 첫 번째로, 앙와위가 되면 정맥 환류량이 많아져 심근 산소 요구량의 증가가 생기고 이때 산소의 공급이 원활하지 않으면 협심증이 발생됩니다.

 

두 번째로 수면 시 발생되는 상대적인 고탄산혈증과 산혈증이 야간 협심증 발생에 원인을 제공할 수 있습니다.

 

마지막으로 증가된 교감신경 유출에 의해 심근 산소 요구량의 증가와 혈관 수축이 관련되어 있을 수 있습니다.

 

 

◈ 식후 협심증(Postprandial angina)

 

식후 즉시 혹은 식사 중에 발생되는 협심증으로 이는 내장 혈관의 산소 요구량의 증가에 기인합니다.

 

 

◈ 변이형 협심증(Variant angina, 이형성 협심증)

 

1) Prinzmetal angina(프린츠메탈 협심증)

협심증의 변형인 프린츠메탈 협심증은 주로 아침과 안정 시 발생되는 흉통으로 일시적인 ST 분절의 상승을 동반하고, 니트로 글리세린에 의해 금방 흉통의 호전을 보입니다.

 

대부분 운동이나 감정적 스트레스에 의해서는 유발되지 않습니다. 흔하지는 않지만, 흉통의 발생 동안이나 흉통 소실 후 의식 소실을 동반한다면 강력히 의심해봐야 합니다.

 

여자보다는 남자에게서 발생 빈도가 높으며, 흡연이 중요한 위험 인자인 것으로 알려져 있습니다. 하루에 2~3회 이상 연달아 발생하기도 합니다.

 

이는 정상이거나 미세한 동맥경화성 관상동맥 질환을 갖는 환자에서 발생되는 혈관 연축에 기인합니다.

 

 

2) Microvascular angina(미세혈관 협심증)

미세혈관 협심증은 전형적인 운동성 협심증을 호소하지만 관상동맥 조영술상 동맥경화성 병변이 없고 혈관 연축도 없는 경우입니다.

 

 

작은 관상동맥에서 스트레스나 혈관확장제에 대해 관상동맥혈류의 적절한 증가를 얻지 못해 협심증이 발생된다고 합니다.

 

정확한 기전은 아직 잘 모르지만 흉부 불편감이 없는 대조군에 비해 생존율에는 큰 차이가 없다고 알려져 있습니다. 

 

 

*참고:

1)논문_김기식 외 1인, 협심증의 진단, 대한내과학회지, 제58권, 제3호, 2000, 254~256p

2)site_협심증, 질병관리청 국가건강정보포털, 건강정보, 2020