궤양성 대장염의 치료방법 4_JAK억제제/수술

◈ JAK 억제제

 

증상이 심한 궤양성 대장염 환자의 경우에 사용되는 생물학제제로도 반응을 보이지 않거나 치료가 힘든 경우에 대안으로 사용할 수 있습니다.

 

특히 경구약이기 때문에 주사제인 생물학제제에 비해 일상생활 개선에 도움이 될 수 있습니다.  

 

▷Tofacitinib (토파시티닙 / 제품명: 젤잔즈)

중등도-중증의 성인 활동성 궤양성 대장염에서 생물학제제인 항TNF제제와 동등한 차수에서 사용할 수 있도록 급여를 인정받으면서 본격 출시되었습니다.

 

2014년 류마티스관절염 치료제로 국내 허가된 이후 2018년 식품의약품안전처로부터 성인 활동성 궤양성 대장염에서 적응증을 추가로 승인받았습니다.

 

 

현재까지 유일하게 류마티스관절염, 궤양성 대장염, 건선관절염 3개 질환에 모두 사용 가능한 경구용 약물입니다. 

 

젤잔즈는 시판 후 조사에서 이상반응이 발견되어, 궤양성대장염 허가사항이 변경되었습니다.

 

2019년 미국 FDA는 궤양성 대장염 치료에서 주사제인 TNF-α억제제와 같은 선상에 있던 젤잔즈를 2차로 내렸습니다. 

 

유럽 EMA의 경우 2020년 1월 말, 대안이 없을 경우를 제외하고 혈전 위험성이 높은 궤양성 대장염 환자에게 1일 2회 10mg 유지요법 사용이 불가하다는 경고문을 허가사항에 포함했습니다. 

 

식품의약품안전처에서도 2020년 3월 허가사항에 궤양성 대장염 환자의 혈전증 위험요인을 평가하고, 혈전증 위험 요인이 있는 환자에게 젤잔즈 10mg 사용을 주의할 것을 기재했습니다. 

 

허가사항에서 젤잔즈 1일 2회 10mg 유지요법을 피해야 하는 범위는 폐색전증·심부정맥혈전증·동맥혈전증을 포함하는 혈전증 위험 인자를 보유한 환자가 대상이 됩니다. 

 

 

◈ 수술 

 

궤양성 대장염으로 수술을 하게 되는 경우는 크게 응급수술과 계획수술로 나뉘게 됩니다. 

 

응급수술은 독성거대결장이나 천공, 출혈을 주증상으로 하는 경우로 궤양성 대장염으로 수술받는 환자의 약 30%를 차지합니다.

 

 

독성거대결장은 천공 유무에 따라 수술 사망률이 차이가 나므로 수술 결정을 내리는 시기가 중요합니다.

 

계획수술의 경우는 내과 치료에 실패한 경우, 소아에서 성장지연이 있는 경우, 암이 발생한 경우 등입니다.

 

내과 치료에 실패한 경우라, 만성질환, 부신피질호르몬제(스테로이드) 의존성, 재발성 급성 악화, 증상이 심한 중증 궤양성 대장염, 장 이외 증상이 나타난 경우 등을 뜻합니다. 

 

 

소아의 경우 부신피질호르몬제는 성장판이 조기에 닫히는 것을 유발할 수 있으므로 성장 지연이 있다고 판단된다면 2차 성징이 나타나기 전에 수술을 시행하는 것이 좋습니다. 

 

궤양성 대장염의 수술 결정에 있어서는 소화기내과의사, 대장항문외과의사 및 환자 사이에 긴밀한 협의가 필요합니다. 

 

수술적 처치는 완치를 위한 방법이므로 병변이 있는 모든 대장 부위를 절제합니다.

 

 

병변이 있는 대장과 직장을 전부 제거하고 소장을 연결하여, 대장과 비슷한 주머니 모양인 소장낭을 직장 대신 항문에 연결하는 수술을 시행하고, 항문 괄약근을 보존하는 수술을 시행하기도 합니다. 

 

재건 전대장절제술과 회장낭-항문 문합술이 1978년에 처음 소개된 이후 현재 표준 술식으로 시행되고 있습니다.

 

회장낭-항문 문합은 항문 기능의 보존을 위해 기계 문합이 선호되고, 향후 염증이나 직장 점막의 종양 발생을 줄일 수 있도록 잔여 직장 길이는 2cm 이내로 합니다. 

 

점막절제술과 수기 문합은 기계 문합에 비해 항문 기능의 저하를 보이고, 이형성증이나 대장암을 예방하는 증거가 없어 반드시 시행할 필요는 없습니다.

 

임시 루프 회장루는 문합부 누출과 골반 패혈증이 위험을 줄여 수술 이환율 및 사망률을 낮출 수 있습니다. 

 

복강경 재건 전대장절제술은 미용적 장점, 수술 통증 감소, 수술 후 빠른 회복, 입원 기간의 단축 등에 장점으로 궤양성 대장염에 대한 계획 수술에 유용하게 사용할 수 있는 수술적 치료 접근법입니다. 

 

개복 수술에 비해 수술 시간은 길지만, 합병증의 발생은 비슷하거나 적고, 장기적인 측면에서 복강 내 유착방지, 임신 가능성의 향상, 복벽 탈장의 가능성은 감소시킵니다. 

 

출혈, 독성 거대결장, 천공 등의 합병증 및 전격성 궤양성 대장염으로 인한 응급 수술은 직장은 보존하고, 대장만 제거하는 전대장절제술 및 말단회장루가 선호되는 술식입니다.

 

 

추후 환자의 상태가 안정되면 1~2단계에 걸쳐 재건 수술을 시행합니다. 

 

급성 중증 궤양성 대장염에 대해 prednisolone 20mg 이상의 용량을 연속해서 6주 이상 사용한 경우에도 이 수술법을 고려해 볼 수 있습니다.

 

또한, 아전대장절제술 직장구불결장루 또는 하트만 술식이 대안으로 시행될 수 있습니다. 

 

이러한 응급 수술에서의 복강경 술식은 앞에서 언급한 여러 장점이 있으나, 충분한 복강경 술식과 궤양성 대장염의 치료 경험이 있는 숙련된 의사에 의해 시행되어야 합니다. 

 

수술 후 배변 증상이나 변실금 등이 일시적으로 올 수 있지만, 시간이 지나면 대부분 잘 적응합니다. 

 

 

*참고:

1)논문_최창환 외 9인, 궤양성 대장염의 치료 가이드라인 개정판, Korean J Gastroenterol Vol. 69 No.1, 2017, 19~20p 

2)site_궤양성대장염(궤양성결장염), 질병관리본부 국가건강정보포털, 건강/질병정보

3)site_궤양성 대장염, 서울아산병원, 건강정보, 질환백과