궤양성 대장염의 치료방법 2_스테로이드/면역억제제

◈ 스테로이드 제제 

 

스테로이드 제제는 강력한 항염증 작용으로 치료에 효과적입니다.

 

스테로이드 제제가 사용되면서 중증 궤양성 대장염 환자의 사망률이 급격히 감소하였고, 현재도 스테로이드는 5-ASA제제에 반응하지 않는 활동성 궤양성 대장염 치료에 중요한 역할을 담당하고 있습니다. 

 

스테로이드 제제는 장기적 관해 유지에는 효능이 없으므로 일단 임상적인 관해 유도에 성공하면 용량을 단계적으로 줄여나가면서 관해 유지 단계에 들어갈 경우 스테로이드를 중단해야 합니다. 

 

 

Beclomethasone dipropionate(BDP, 다이프로피온산베클로메타손)는 위산 저항성이 있는 Eudragit-L100/55으로 코팅되어 있어 pH 6 미만에서 용해되고 소장 원위부와 대장에서 방출되어 전신적 영향이 최소화된 주로 국소적 효능을 나타내는 2세대 스테로이드입니다.

 

 

진행된 연구에서는 BDP 단독 혹은 5-ASA제제와 병행 투여 시 효능면에서 5-ASA 단독투여보다 떨어지지 않았고 국소치료에서도 mesalazine 관장과 비교 시 효능과 순응도에 있어 비슷하다고 보고하고 있습니다. 

 

느리게 흡수되는 제형으로 개발된 prednisolone metasulfobenzoate(predocol)를 하루 40mg씩 투여한 경우, prednisolone을 단계적으로 감량하는 기존 방식과 비교했을 때 부작용이 유의하게 감소한다는 보고가 있었습니다. 

 

 

MMX 기술을 도입한 budesonide MMX 9mg을 투여하여 위약군과 비교한 다른 연구에서는 장염 활성지수(colitis activity index)에서 더 좋은 반응을 보였고, 유의할 만한 부신피질 기능 억제는 없다고 보고했습니다. 

 

따라서 향후 많은 연구와 개발을 통해 기존 약물의 효능을 그대로 유지하면서 부작용을 줄일 수 있는 보다 향상된 스테로이드 제형들이 임상 치료에 등장할 것으로 기대됩니다. 

 

 

▷스테로이드 부작용

빠른 증상 호전을 보이지만 지속적으로 사용 시 전신적 부작용 발생과 연관되어 있어 약물 의존성과 과다체액, 복부 선조, 고혈당, 골다공증, 부신 기능 장애, 무혈성 괴사, 백내장, 정서장애 등이 발생할 수 있습니다.

 

또한, 둥근 모양의 얼굴, 여드름, 식욕 증가, 체중 증가, 속 쓰림, 소화 불량, 십이지장 궤양, 고혈압, 녹내장 등의 부작용도 있습니다. 지방 세포가 변화되어 배가 나오고 팔과 다리가 가늘어지기도 합니다.

 

피부와 혈관이 약해지고, 상처가 생긴 경우 잘 낫지 않으며 감염에 대한 저항성이 떨어지므로 세심한 주의가 필요합니다. 

 

 

◈ 면역억제제

 

자가면역질환별 치료는 상이하지만, 자가면역 이상으로 인해 나타나는 질환을 치료하기 위해 환자의 면역기능과 염증 반응을 나타내는 세포의 기능을 조절 또는 억제하는 방법을 사용합니다. 

 

주로 빠르게 분열하는 세포들을 공격하며, 약을 사용한 후 최대 효과가 나타나기까지 약 3~9개월이 걸립니다.

 

면역시스템을 지나치게 억제하여 저항력을 떨어뜨리는 부작용이 나타날 수 있으며, 그 외에 알레르기성 췌장염, 탈모증, 생식 세포의 억제로 인한 불임이 생길 수 있습니다. 

 

 

면역억제제를 투여한 환자의 약 15%는 골수 기능이 억제되어 빈혈, 백혈구 감소증, 혈소판 감소증 등이 생길 수 있습니다.

 

2~3개월마다 혈액 검사를 시행해야 합니다. 

 

 

▷Azathioprine(아자티오프린) / 6-Mercaptopurine(MP)

퓨린 유사체인 azathioprin(아자티오프린)과 6-mercaptopurine(6-MP)은 스테로이드를 중단할 수 없는 환자에서 스테로이드 용량을 줄여주거나 끊을 수 있게 하는 효과가 있습니다. 

 

하지만 아직까지 무작위 맹검 연구로 검증이 부족하고 약효가 나타나기까지 3~6개월이 소요되므로 관해 유도에는 효과가 없다고 알려져 있고 현재는 관해 유지 요법으로 주로 사용되고 있습니다.  

 

대부분의 환자들이 큰 부작용 없이 잘 적응하지만, 급성 췌장염, 간수치 상승, 골수기능 억제 및 림프종 발병률이 일반인보다 4배 정도 증가한다는 보고가 있어 투여 시 주의가 요망됩니다. 

 

관해 유지 치료에서는 5-ASA제제에 부작용이 있거나 스테로이드 의존성이 발생한 경우 선택적으로 투여한다면 효과적인 치료제로 사용이 가능합니다. 

 

 

▷Cyclosporin(사이클로스포린)

중증 궤양성 대장염 환자에서 정주 스테로이드 치료를 투여하여도 30~40%에서는 관해를 보이지 않는데, 이를 스테로이드 불응성 중증 궤양성 대장염이라 간주합니다.

 

 

스테로이드나 면역억제 약물에 반응이 없는 경우에는 종종 거대세포바이러스(cytomegalovirus) 감염이 동반된 경우가 있기 때문에 반드시 이를 감별하는 노력이 필요합니다. 

 

스테로이드에 반응하지 않는 궤양성 대장염은 과거 대장절제술을 시행했습니다. 

 

그러나 수술후 발생하는 낭염(pouchitis) 등의 합병증과 신뢰할 만한 수술 예후인자 부족으로 수술을 대체할 만한 다양한 약물치료에 대해 연구가 진행되어 왔습니다. 

 

1971년에 면역억제제로 사이클로스포린이 장기이식 후 거부반응을 예방하기 위해 사용되기 시작했습니다. 

 

그리고  궤양성 대장염에서 IL(interleukin, 인터루킨)-2와 IL-3의 생성과 백혈구의 chemotaxis를 억제하고 T세포의 세포사멸(apoptosis)을 유도하는 것이 알려지면서 새로운 치료제로 사용되기 시작했습니다. 

 

사이클로스포린은 아자티오프린 / 6-MP와 같은 다른 면역억제제와는 달리 작용 시간이 빠른 장점이 있습니다.

 

최근 Cochrane review에서는 대상 환자의 82%에서 효과가 있었다고 보고하고 있어 현재 수술적 치료가 고려되는 환자들에게 대체 치료로 가장 우선적으로 고려되고 있습니다. 

 

하지만 관해유도 효능에 대한 연구마다 이견이 많으며 부작용으로 골수억제기능은 없습니다. 

 

 

그러나 신독성, 고혈압, 간질, 전해질 불균형, 기회감염 등의 위험이 있어 치료 결정에 신중해야 합니다. 

 

사이클로스포린이 기존의 스테로이드 치료보다 더 효과적인지, 대장절제술을 유의하게 줄일 수 있는지에 대한 근거가 아직까지 부족하므로 최근에도 약제에 대한 논란의 여지가 있는 상황입니다. 

 

 

*참고:

1)논문_진윤태 외 1인, 궤양성 대장염의 최신치료, 대한내과학회지, 제76권 제6호, 2009, 656p 

2)site_궤양성 대장염, 서울아산병원, 건강정보, 의료정보, 질환백과