유사 질환을 배제하는, 궤양성 대장염의 감별 진단

궤양성 대장염은 한 가지 검사로 정확히 진단할 수 없고, 임상적, 내시경적, 조직학적, 영상의학적 소견 등을 종합하여 진단해야 합니다.

 

또한, 여러 가지 다양한 질환들이 궤양성 대장염과 유사하게 나타날 수 있어 궤양성 대장염을 진단하고 치료하는 데 있어 감별이 필요합니다.

 

궤양성 대장염 진단은 합당한 증상이 있으면서 이에 부합하는 내시경 검사와 조직 검사 소견이 있고, 궤양성 대장염과 유사한 질환들을 배제하는 것입니다.

 

 

◈ 치질 

 

궤양성 대장염은 항문 출혈을 주증상으로 하는 질환이기 때문에 하부 위장관 출혈의 가장 흔한 원인 중의 하나인 치질과의 감별이 필요합니다.

 

 

치질에 의한 출혈은 대개 선홍색의 출혈이 변과 섞이지 않고 나오는 것이 특징으로, 휴지에 묻거나 대변의 가장자리에 묻거나 변을 보기 위해 힘을 줄 때, 또는 배변 후에 떨어지는 양상을 보입니다. 

 

그렇지만 궤양성 대장염에서와 같이 설사나 점액변, 변못참음(대변절박증), 뒤무직(잔변감) 등과 동반되는 경우는 드뭅니다. 

 

 

◈ 비특이 대장염

 

특별한 증상이 없는 사람에서도 대장내시경 검사에서 직장 점막에 비특이적인 발적 소견이 관찰될 수 있는데 간혹 이를 궤양성 직장염으로 오인하는 경우가 있습니다.

 

그러나 조직 검사를 해 보면 특별한 소견을 관찰할 수 없습니다. 

 

 

◈ 전처치에 의한 장 점막 변화

 

검사 전처치로 인한 점막 변화도 염증성 장질환으로 오인될 수 있으므로 주의를 요합니다.

 

 

Sodium phosphate는 아프타 궤양을 일으키며 조직학적으로도 국소적 움염을 일으키지만, 움구조에는 변화를 주지 않고 고유판에도 단핵구의 침윤이 저명하지 않다는 점이 다릅니다. 

 

Bisacodyl 좌약을 사용한 경우에도 점막 발적이나 혈관상 소실 등의 소견을 관찰할 수 있습니다. 

 

 

◈ 감염성 장염

 

감염성 장염 환자들은 설사로 병원을 방문하며 때로는 혈변이 동반되기 때문에 궤양성 대장염과 감별을 요합니다. 실제로 혈성 설사로 염증성 장질환이 의심된 환자의 약 1/3은 감염성 장염입니다.

 

궤양성 대장염과 감염성 장염을 감별하기 위해서는 내시경 시술자의 경험, 병리학 의사와의 토의, 그리고 질병의 경과 관찰이 중요합니다.

 

감염성 대장염은 갑자기 발병하는 경우가 흔하고 발열, 복통, 구토를 동반하는 경우가 많습니다. 

 

내시경 소견으로는 두 질환을 감별하는 것이 매우 어려우므로 조직 검사 소견과 임상경과를 같이 고려해야 정확한 진단을 할 수 있습니다.

 

궤양성 대장염과 유사한 양상을 보일 수 있는 원인균으로는 E. histolytica, Campylobacter, Chlamydia trachomatis, Clostridium difficile, Cytomegalovirus, E. coli, Herpes simpex virus, Neisseria gonorrheae, Schistosoma, Shigella, Treponema pallidum, Yersinia 등이 있습니다. 

 

 

직장이 침범되어 있지 않고 그 근위부에 병변이 균일하지 않게 분포하면 감염성 질환을 시사하는 소견이며 전반적으로 노란색의 삼출물이 덮여 있고 발적이 심한 소견도 감염성 장염에서 더 흔히 보이는 소견입니다.

 

궤양성 대장염에서 조직학적으로 가장 중요한 것은 만성 염증에 의한 광범위한 움구조 변형, 기저부의 형질세포증가증 및 림프구 응집, 그리고 점막고유판 내 다량의 미만성 세포 증가 등으로 이러한 소견들은 궤양성 대장염을 시사하는 소견입니다. 

 

Campylobacter나 결핵균, 아베바 등에 의한 감염은 만성 경과를 취할 수 있기 때문에 혈성 설사가 지속되는 경우에도 감염성 장염을 감별해야 합니다. 

 

 

◈ 허혈성 대장염

 

허혈성 대장염도 궤양성 대장염으로 오인되는 경우가 있으나 주의 깊게 관찰하면 감별이 가능합니다.

 

임상적으로 허헐성 대장염은 노인 연령에서 주로 발생하며 심장 질환과 같은 위험인자를 가지고 있는 경우도 있습니다. 

 

대개 갑작스러운 복통과 혈변을 호소하며 대장내시경을 해 보면 점막 부종과 발적 소견이 관찰되지만 직장을 침범하지 않는 것이 특징입니다. 

 

 

◈ 방사선 대장염

 

여성의 자궁경부암이나 남성의 전립선암으로 인해서 방사선 치료를 받은 경우 방사선 대장염이 발생할 수 있습니다. 구불결장 원위부와 직장 근위부가 가장 흔하게 침범되는 부위입니다. 

 

가장 중요한 소견은 방사선 치료를 받은 과거력이며 내시경 소견은 점막 취약성, 점막 과립상, 다발성 모세혈관확장증이며 이 중 가장 특징적인 소견은 모세혈관확장증입니다. 

 

 

◈ 고립성 직장궤양 증후군

 

고립성 직장궤양 증후군은 직장 점막에 발적과 궤양 소견이 보이는 질환으로 혈변과 점액성 변을 호소하며 배변 장애와 관련되어 있습니다.

 

내시경적으로 딱지로 덮인 편평하고 불규칙한 궤양이 관찰되며 가장자리는 발적된 점막에 둘러싸여 있습니다.

 

궤양성 대장염과 감별이 어려운 경우도 있으나 병변이 주로 항문연에서 4~15cm 위치의 전벽에 국한되어 발생한다는 점이 다르고 조직학적 소견이 비교적 특징적입니다. 

 

 

◈ 크론병

 

궤양성 대장염과 크론병은 임상적, 내시경적, 방사선학적 소견으로 대부분 감별 진단이 가능하지만 경우에 따라서는 매우 어려운 경우도 있습니다.

 

궤양성 대장염의 경우 거의 대부분 직장을 침범하지만 5%에서는 내시경적으로 정상 소견입니다. 

 

 

이들 환자들은 육안적으로는 정상이어도 현미경적으로 염증 소견을 관찰할 수 있는 경우도 많아 반드시 조직 검사를 시행해야 합니다. 

 

한편 궤양성 대장염 환자의 15~75%는 충수 개구부에 염증 소견이 관찰되어 마치 건너뛰기 병변이 있는 것처럼 보이는 경우도 있습니다. 

 

따라서 크론병을 시사하는 소견이 없이 단지 염증 소견이 균일하게 분포하지 않고 비연속적이라는 이유만으로 크론병으로 진단해서는 안됩니다.

 

궤양성 대장염의 염증 소견은 미만성(넓은 부위에 걸쳐 퍼져 있는 성질)이고 대칭적이며 대개 원위부에서 근위부로 갈수록 염증소견이 약해지는 경향을 보인다는 점을 고려해야 합니다. 

 

 

*참고:

1)논문-최창환 외 1인, 궤양성 대장염의 진단, 대한내과학회지, 제76권 제6호, 2009, 649~651p