자가면역질환 산정특례 기준 5_항인지질항체증후군/베체트병/크론병

항인지질항체증후군, 베체트병, 크론병은 모두 국민건강보험공단에서 희귀질환으로 구분되어 있으며, 산정특례 대상입니다.

 

일단 산정특례 기준에 부합되면, 5년간 급여항목에 한해 진료비 등의 항목에 90%의 경감 혜택을 받을 수 있습니다. 환자는 10%의 비용만 부담하면 됩니다.

 

단, 비급여항목에 대해서는 경감 혜택이 적용되지 않습니다.

 

 

◈ 산정특례 기준-항인지질항체증후군(항인지질증후군)

 

▷기준

①항인지질 증후군의 한 가지 이상의 임상진단기준과 한 가지 이상의 검사실 진단기준을 충족하는 경우

 

②임상진단기준: 
 -동맥이나 정맥, 작은 혈관에 1회 이상 발생되는 혈전증, 
 -임신 중 발생되는 이유를 알 수 없는 1회 이상의 태령 10주 이후의 태아 사망 또는 1회 이상의 태령 34주 이내의 조산이나 태령 10주 이내의 3회 이상의 이유를 알 수 없는 유산

 

③검사실적기준: 다음의 항체
 -루푸스항응고인자(LA),
 -항카디오리핀항체(aCL), 
 -항베타2GP1항체(anti–β2GP1 Ab)에 대해 중등도나 고역가로 12주 이상의 간격으로 2회 이상 양성을 보이는 경우

 

 

▷검사: 특수생화학/면역학, 도말/배양 검사 + 임상진단 

 

▷재등록: 최초 등록과 동일하며, 5년 이후 재등록이 필요하다고 사료될 경우 의료진의 임상소견만으로 등록

 

▷특정기호 V253, 상병코드 D68.6 

 

 

◈ 베체트병 

 

1) 베체트병

▷기준

[ISGBD]의 베체트병 국제진단기준 (1990년) 
①재발성 구강 궤양 외 다음의 증상 중 2개를 만족하는 경우 
 -재발성 외음부 궤양 
 -눈의 증상 
 -피부 증상 
 -이상과민반응 검사의 양성 반응

 

▷검사: 임상진단 

 

▷재등록: 최초 등록기준과 동일

 

▷특정기호 V139, 상병코드 M35.2

 

 

2) 신경증상을 동반한 베체트병

▷기준

①재발성 구강 궤양 외 다음의 증상 중 2개를 만족하는 경우
 -재발성 외음부 궤양 
 -눈의 증상 
 -피부 증상 
 -이상과민반응 검사의 양성 반응

 

②brain MRI

 

▷검사: 영상검사+임상진단 

 

▷재등록: 최초 등록기준과 동일

 

▷특정기호 V139, 상병코드 M35.20

 

 

3) 위장증상을 동반한 베체트병

▷기준

①재발성 구강 궤양 외 다음의 증상 중 2개를 만족하는 경우
 -재발성 외음부 궤양  
 -눈의 증상  
 -피부 증상  
 -이상과민반응 검사의 양성 반응 

 

②내시경검사

 

▷검사: 임상진단+내시경검사 

 

▷재등록: 최초 등록기준과 동일

 

▷특정기호 V139, 상병코드 M35.21

 

 

4) 심혈관 증상을 동반한 베체트병

▷기준

①재발성 구강 궤양 외 다음의 증상 중 2개를 만족하는 경우
 -재발성 외음부 궤양  
 -눈의 증상  
 -피부 증상  
 -이상과민반응 검사의 양성 반응 

 

②심혈관계 관련 검사(혈관조영술, MRI 또는 심전도검사 등)

 

▷검사

영상검사+임상진단 or 임상진단+심전도 검사  or 영상검사+임상진단+심전도검사

 

▷재등록: 최초 등록기준과 동일

 

▷특정기호 V139, 상병코드 M35.22

 

 

5) 기타 증상을 동반한 베체트병

▷기준

①재발성 구강 궤양 외 다음의 증상 중 2개를 만족하는 경우
 -재발성 외음부 궤양  
 -눈의 증상  
 -피부 증상  
 -이상과민반응 검사의 양성 반응 

 

②기타 임상증상과 관련 동반 증상을 확인할 수 있는 검사(증상에 적합한 검사)

 

▷검사
영상검사+임상진단 or 임상진단+증상에 적합한 검사  or 영상검사+임상진단+증상에 적합한 검사

 

▷재등록: 최초 등록기준과 동일

 

▷특정기호 V139, 상병코드 M35.28

 

 

6) 상세불명의 베체트병

▷기준

①재발성 구강 궤양 외 다음의 증상 중 2개를 만족하는 경우
 -재발성 외음부 궤양  
 -눈의 증상  
 -피부 증상  
 -이상과민반응 검사의 양성 반응 

 

②기타 임상증상과 관련 동반 증상을 확인할 수 있는 검사(증상에 적합한 검사)

 

▷검사
영상검사+임상진단 or 임상진단+증상에 적합한 검사  or 영상검사+임상진단+증상에 적합한 검사

 

▷재등록: 최초 등록기준과 동일

 

▷특정기호 V139, 상병코드 M35.29

 

 

◈ 크론병 

 

1) 소장의 크론병 

▷기준

①영상검사, 조직검사, 임상 평가, 내시경검사를 종합하여 확인된 경우(영상 및 조직검사, 내시경검사에서 크론병이 도출되지 않는 환자의 경우가 있을 수 있음. 임상소견으로 확진한다 하더라도, 기본적으로 모든 검사를 실시한 근거가 있어야 등록 가능)

 

②병변이 소장에 국한된 경우

 

▷검사: 영상검사+조직학검사+임상진단+내시경검사

 

▷재등록: 최초 등록과 동일하며, 5년 이후 재등록이 필요하다고 사료될 경우 의료진의 임상소견만으로 등록

 

▷특정기호 V130, 상병코드 K50.0

 

 

2) 소장의 크론병, 경도 / 중등도 / 중증 / 상세불명 

▷기준

①영상검사, 조직검사, 임상 평가, 내시경검사를 종합하여 확인된 경우(영상 및 조직검사, 내시경검사에서 크론병이 도출되지 않는 환자의 경우가 있을 수 있음. 임상소견으로 확진한다 하더라도, 기본적으로 모든 검사를 실시한 근거가 있어야 등록 가능)

 

②병변이 대장에 국한된 경우

 

▷검사: 영상검사+조직학검사+임상진단+내시경검사

 

▷재등록: 최초 등록과 동일하며, 5년 이후 재등록이 필요하다고 사료될 경우 의료진의 임상소견만으로 등록

 

▷경도: 특정기호 V130, 상병코드 K50.00

   중등도: 특정기호 V130, 상병코드 K50.01

   중증: 특정기호 V130, 상병코드 K50.02

   상세불명: 특정기호 V130, 상병코드 K50.09

 

 

3) 대장의 크론병 

▷기준

①영상검사, 조직검사, 임상 평가, 내시경검사를 종합하여 확인된 경우(영상 및 조직검사, 내시경검사에서 크론병이 도출되지 않는 환자의 경우가 있을 수 있음. 임상소견으로 확진한다 하더라도, 기본적으로 모든 검사를 실시한 근거가 있어야 등록 가능)

 

②병변이 대장에 국한된 경우

 

▷검사: 영상검사+조직학검사+임상진단+내시경검사

 

▷재등록: 최초 등록과 동일하며, 5년 이후 재등록이 필요하다고 사료될 경우 의료진의 임상소견만으로 등록

 

▷특정기호 V130, 상병코드 K50.1

 

 

4) 대장의 크론병, 경도 / 중등도 / 중증 / 상세불명 

▷기준

①영상검사, 조직검사, 임상 평가, 내시경검사를 종합하여 확인된 경우(영상 및 조직검사, 내시경검사에서 크론병이 도출되지 않는 환자의 경우가 있을 수 있음. 임상소견으로 확진한다 하더라도, 기본적으로 모든 검사를 실시한 근거가 있어야 등록 가능)

 

②병변이 대장에 국한된 경우

 

▷검사: 영상검사+조직학검사+임상진단+내시경검사

 

▷재등록: 최초 등록과 동일하며, 5년 이후 재등록이 필요하다고 사료될 경우 의료진의 임상소견만으로 등록

 

▷경도: 특정기호 V130, 상병코드 K50.10

   중등도: 특정기호 V130, 상병코드 K50.11

   중증: 특정기호 V130, 상병코드 K50.12

   상세불명: 특정기호 V130, 상병코드 K50.19

 

 

5) 소장 및 대장 모두의 크론병 

▷기준

①영상검사, 조직검사, 임상 평가, 내시경검사를 종합하여 확인된 경우(영상 및 조직검사, 내시경검사에서 크론병이 도출되지 않는 환자의 경우가 있을 수 있음. 임상소견으로 확진한다 하더라도, 기본적으로 모든 검사를 실시한 근거가 있어야 등록 가능)

 

②병변이 소장과 대장을 모두 침범한 경우

 

▷검사: 영상검사+조직학검사+임상진단+내시경검사

 

▷재등록: 최초 등록과 동일하며, 5년 이후 재등록이 필요하다고 사료될 경우 의료진의 임상소견만으로 등록

 

▷특정기호 V130, 상병코드 K50.8

 

 

6) 소장 및 대장 모두의 크론병, 경도 / 중등도 / 중증 / 상세불명 

▷기준

①영상검사, 조직검사, 임상 평가, 내시경검사를 종합하여 확인된 경우(영상 및 조직검사, 내시경검사에서 크론병이 도출되지 않는 환자의 경우가 있을 수 있음. 임상소견으로 확진한다 하더라도, 기본적으로 모든 검사를 실시한 근거가 있어야 등록 가능)

 

②병변이 소장과 대장을 모두 침범한 경우

 

▷검사: 영상검사+조직학검사+임상진단+내시경검사

 

▷재등록: 최초 등록과 동일하며, 5년 이후 재등록이 필요하다고 사료될 경우 의료진의 임상소견만으로 등록

 

▷경도: 특정기호 V130, 상병코드 K50.80

   중등도: 특정기호 V130, 상병코드 K50.81

   중증: 특정기호 V130, 상병코드 K50.82

   상세불명: 특정기호 V130, 상병코드 K50.89

 

 

산정특례 적용은 질환의 확진일로부터 30일 이내 산정특례를 신청한 경우에는 확진일로부터 소급 적용이 됩니다.

 

다만, 확진일로부터 30일이 경과해 보험공단에 신청하게 되면 신청일로부터 소급 적용을 받게 됩니다. 되도록 30일 이내 신청을 하셔서 도움을 받으시길 바랍니다.

 

산정특례 재등록은 기간 만료 전 재등록에 대해 보험공단으로부터 안내받게 됩니다. 재등록 역시 재등록 기준에 충족이 되면 적용받을 수 있습니다.