크론병의 치료방법 2_면역억제제, 생물학제제, 수술

◈ 크론병의 치료방법-면역억제제

 

크론병에서 스테로이드 의존성 또는 내약성이 있거나 누공이 있는 경우는 면역억제제를 고려합니다.

 

중등도 이상의 심한 크론병, 잦은 재발이나 3개월 이내 빠른 재발을 보인 경우, 수술 후 재발 방지 목적, 생물학적 제제와 병합치료를 위해서도 면역억제제를 사용할 수 있습니다.   

 

면역억제제의 임상적 반응은 활동성 크론병 환자들에서 최소한 17주 이후에 효과를 판정할 수 있는 관해 유지 약제입니다.

 

일단 면역억제제를 투여하여 관해가 유지되면 평생 지속적으로 투여하는 것이 추천되고 있습니다. 

 

 

▷티오프린

티오프린은 크론병에 사용되는 대표적인 면역억제제입니다.

 

일반적으로 스테로이드 의존성 환자, 스테로이드로 관해가 유도된 경우의 유지 치료, 그리고 생물학제제의 효과를 증강시켜주기 위한 목적으로 사용됩니다.

 

티오프린에는 아자티오프린(이뮤란, 아자프린)과 6-메르캅토푸린(푸리네톤, 퓨리네톨)이 있습니다.

 

아자티오프린의 권장용량은 2~2.5mg/kg을 처음부터 사용하거나 골수 억제 부작용을 감소시키기 위해 초기에 적은 용량으로 시작하여 서서히 용량을 증가시키는 방법으로 사용할 수 있습니다.

 

이 약제들의 부작용으로는 면역계를 지나치게 억제시켜 저항력을 떨어뜨릴 수 있으며, 두통, 구역, 구토, 설사, 권태감, 구강 궤양, 발진, 발열, 관절통, 간염, 감염, 췌장염, 탈모증, 생식세포의 억제로 불임이 생길 수 있습니다.

 

골수 기능이 억제되어 빈혈, 백혈구 감소증, 혈소판 감소증 등이 약 15%에서 생깁니다.

 

장기간 복용 시 림프종과 피부암의 발생 위험도가 증가할 수 있으나 발생률 자체는 매우 낮은 편입니다. 정기적인 혈액검사와 진찰로 부작용이 생기는 않도록 해야 합니다. 

 

 

▷메토트렉세이트(MTX)

티오프린의 부작용으로 약을 사용할 수 없을 경우에 대체 면역억제제로 고려되는 약제가 메토트렉세이트입니다. 중등도-중증 크론병의 관해 유도를 위해서도 사용될 수 있습니다.

 

약제는 경구 또는 피하 또는 근육주사로 매주 1회 투여합니다.

 

부작용은 감기 유사 증상(두통, 피로감), 구역, 구토, 설사, 간염, 드물게 백혈구 감소, 장기간 사용 시 간섬유화와 간질성 폐렴이 발생할 수 있습니다.

 

이중 간섬유화는 당뇨병, 과체중, 만성 알코올 섭취, 기왕의 간질환이 있는 경우 위험도가 증가하므로 특히 이 환자들에서 주의가 필요합니다.

 

또한, 임신 전에 사용 시 유산과 기형아를 유발할 수 있으므로 여성과 남성 모두 임신 계획 3개월 전부터 복용을 중단하여야 합니다. 

 

 

◈ 크론병의 치료방법-생물학제제

 

1997년 장관 크론병에서 항TNF제제의 효과에 대한 연구가 발표된 이후 현재까지 다양한 생물학적 제제를 임상에서 많이 사용하고 있으며, 효과 및 안정성에 대한 연구가 지속되고 있습니다.

 

현재 염증성 장질환에 사용 가능한 생물학제제는 인플릭시맙, 아달리무맙, 베돌리주맙 등이 있습니다. 생물학제제는 증상의 완화와 관해뿐만 아니라 점막 치유의 새로운 목적을 달성할 수 있는 유일한 약물입니다.  

 

 

▷생물학제제 사용 전 반드시 확인해야 하는 환자의 상태 

환자의 현재 증상 및 중증도의 임상지표뿐만 아니라 대장내시경 CT나 자기 공명 영상 소장조영술, 칼프로텍틴, C-반응 단백(염증 지표, CRP)을 종합적으로 검사하여 사용 여부를 판단합니다.

 

 

또한, 생물학제제를 사용한 이후 발생될 수 있는 여러 감염의 요소를 사전에 검사해 차단해야 합니다. 

 

①결핵

결핵에 대해 환자의 과거력이나 주변에 결핵 환자가 있었는지 조사하고, 현재 결핵 증상이 없더라도 환자에게 잠복결핵이 있는지 검사를 해야 합니다.

 

잠복결핵의 경우 2개월 전 항결핵제를 사용하고, 활동성 결핵의 경우에는 결핵이 완치된 후 생물학제제를 사용해야 합니다. 

 

 

②간염

B형 간염 바이러스 여부 확인을 위해 HBsAg, anti-HBc 및 anti-HBs 검사를 시행하고, 항체가 형성되어 있지 않은 경우 백신 접종을 시행합니다.

 

활동성 간염의 경우 항바이러스제제를 2주간 사용하고 생물학제제 중단 6개월 후까지 사용합니다. 

 

 

③기타

수두, 대상포진, 사람면역결핍바이러스 검사 시행을 고려해야 합니다.

 

예방접종 여부에 대한 조사가 필요하며, 약독화(독성이나 병원체의 성질이 약하게 됨)된 생백신의 경우 생물학제제 투여 중에는 사용할 수 없으므로 필요하면 1개월 전에 투여합니다.  

 

 

▷생물학제제 종류 

생물학제제는 보편적 치료, 즉 스테로이드나 면역억제제에 반응이 없거나 내약성이 없는 경우 또는 이러한 치료가 금기인 중등도-중증의 환자에서 사용합니다. 

 

①항TNF제제 

관해 유도와 유지에 효과적이지만 전반적인 면역억제 효과로 결핵 B형 간염 등의 감염증을 초래할 수 있고, 드물게는 간비장T세포림프종과 같은 악성종양을 초래할 수 있습니다.

 

특히 면역억제제를 병용하는 경우 이러한 부작용이 더 많이 발생합니다.

 

 

-인플릭시맙(레미케이드, 렘시마, 렌플렉시스): 크론병에 최초로 시도된 키메라 IgG1 항TNF제제로서 0, 2, 6주 정맥주사 후 효과를 판정하여 유효하면 8주 간격으로 유지요법을 시행합니다. 

 

-아달리무맙(휴미라): 전 인간형 항TNF제제로, 2주 간격으로 피하 주사하며 투여 4주 이내에 평가하여 유지요법을 시행합니다. 

 

 

②α4β7 인테그린 억제제

-베돌리주맙(킨텔레스): 장에 선택적으로 작용하기 때문에 전신적인 면역억제 효과가 적어 생물학제제의 전형적인 부작용이 비교적 적습니다.

 

베돌리주맙은 이전 항TNF제제 치료에 실패했던 중등도-중증 크론병 환자에서 10주째 관해율이 의미 있게 높았습니다. 

 

 

③IL-12(인터루킨-12)와 IL-23(인터루킨-23) 길항제 

-우스테키누맙: 면역계 관련 단백질인 인터루킨-12와 인터루킨-23의 신호전달 경로를 차단하여 질환을 유발하는 염증세포의 활성화를 억제하는 원리입니다.

 

우스테키누맙은 크론병과 궤양성 대장염에 허가되었으며, 염증성 장질환에는 스테로이드제제 또는 면역억제제 또는 항TNF제제 치료에 반응을 나타내지 않거나 내약성이 없거나, 금기인 경우 투여가 가능합니다. 

 

현재 피하주사제와 정맥주사 두 가지 제형이 있습니다.

 

 

체중에 따라 정맥주사 260mg(55kg 이하), 390mg(55~85kg), 520mg(85kg 초과) 중 본인에게 맞는 용량을 1회 정맥 투여 후 8주 후에 피하주사로 90mg을 첫 투여하고 이후 12주 간격으로 투여해 치료를 유지합니다.

 

반응이 불충분한 경우에는 8주 간격으로 투여가 가능합니다. 

 

 

◈ 크론병의 치료방법-수술

 

수술은 장폐쇄를 동반한 협착, 복강 내 농양, 약물치료로 호전이 안 되는 누공, 천공, 내과 치료에 반응이 없거나 출혈, 악성종양이 발생한 경우입니다.

 

약물치료 도중 수술을 받게 되는 환자는 약 50% 정도입니다. 수술 후 대개의 환자에서 병이 재발하고, 이들 중 일부는 또 수술을 받게 됩니다.

 

따라서 크론병 수술의 가장 중요한 원칙은 재발과 재수술의 가능성을 고려하여 가능한 한 장관의 기능을 보존하기 위하여 문제를 일으키는 장의 최소한의 부분만을 절제하는 것입니다.

 

또한, 꼭 필요한 경우에만 수술을 시행합니다. 

 

▷장의 절제와 문합

크론병에서는 장의 일부분에만 국한되어 염증이 있는 경우가 많으므로, 병이 있는 부분의 장을 잘라낸 후 건강한 양쪽의 장을 서로 연결하는 수술을 시행합니다.

 

 

병이 있는 부분의 장을 잘라내는 것을 '절제'라고 하며, 절제한 후 양쪽의 장 끝을 서로 연결하는 것을 '문합'이라고 합니다.

 

 

▷협착성형술

크론병에서 흔히 나타나는 장의 흡착인 경우에는 장을 절제하지 않고 좁아진 부분을 넓히는 협착성형술이라는 수술을 하기도 합니다.

 

 

▷장루술

일부 수술로 절제하기 힘든 심한 크론병 환자에서는 배에 구멍을 뚫어 인공항문을 만든 후 소장이나 대장의 끝을 연결하게 됩니다.

 

이를 장루술이라고 하는데, 장루에는 특별하게 고안된 비닐 백을 붙여 대변을 받아내게 됩니다.

 

 

수술은 평생에 걸친 치료의 한 부분일 뿐, 수술을 하더라도 병이 완치되지 않기 때문에 재발방지를 위해 꾸준한 약물 복용이 필요합니다.

 

수술 후 재발 위험 인자로는 흡연, 관통형 질환(누공, 농양, 장천공), 과거력 등이 있습니다. 수술 후 재발 방지에 사용되는 약물은 5-ASA, 메트로니다졸, 면역억제제와 항TNF제제 등이 있습니다. 

 

 

*참고:

1)자료_크론병의 치료, 대한장연구학회, 2017, 5~6p

2)논문_김현수, 대한의사협회지, 2017, 487~489p

3)site_크론병, 질병관리본부, 희귀질환헬프라인, 희귀질환정보