크론병의 진단기준과 치료방법 1_5-ASA, 항생제, 스테로이드

◈ 크론병의 진단기준

 

크론병의 진단은 2005년도에 제안된  Montreal 분류법이 성인 크론병의 표준분류 방법으로 사용되고 있습니다. 

 

활동도 평가에 사용되는 지표로는 Crohn's disease activity index(CDAI) 및 Harvey-Bradshaw index(HBI)가 대표적입니다.

 

병의 활성도, 즉 증상의 완화 정도를 측정하기 위한 일련의 의학적 계산법을 통해 크론병 질병활성도(CDAI)를 판단할 수 있는 방법입니다.

 

이 방법은 환자의 증상 또는 전신상태를 객관화하여 경증, 중증증, 중증 및 관해기로 분류합니다. 

 

병원에 내원하기 전 일주일간의 환자의 상태에 대해 여러 항목을 체크하고, 미리 정해진 가중치를 곱하여 점수를 계산하면 크론병 활성도 지수가 나옵니다. 

 

 

[크론병 활성도 지수( Crohn's disease activity index, CDAI)]

No.	소견	가중치
1	설사 횟수(일주일간)	X 2
2	복통(일주일간) (0: 없음, 1: 약간 아픔, 2: 아픔, 3: 심하게 아픔)	X 5
3	전반적인 상태(일주일간) (0: 좋음, 1: 약간 나쁨, 2: 나쁨, 3: 매우 나쁨, 4: 심각하게 나쁨)	X 7
4	합병증(각각)  1) 관절통 또는 관절염 2) 홍채염 또는 포도막염 3) 결절성 홍반염, 괴저성 농피증 또는 구내염  4) 항문주위의 열상, 누공 또는 농양 5) 다른 부위의 누공 6) 고열(37.8℃ 이상)	X 20
5	지사제의 사용 (0: 사용하지 않음, 1: 사용함)	X 30
6	복부종괴 (0: 없음, 2: 의심, 5: 확실)	X 10
7	헤마토크릿(Hct) (남: 47 -검사치/ 여: 42-검사치)	X 6
8	체중(표준체중에 대한 차이의 백분율)	X 1

*복부 종괴: 배를 만졌을 때 느껴지는 딱딱한 덩어리 

 

[Harvey-Bradshaw index, HBI]

No.	소견	가중치
1	전반적인 상태	0: 좋음, 1: 약간 나쁨, 2: 나쁨, 3: 매우 나쁨, 4: 심각하게 나쁨
2	복통	0: 없음, 1: 약간 아픔, 2: 아픔, 3: 심하게 아픔
3	일일 설사횟수	횟수당 1점
4	복부종괴	0: 없음, 1: 의심, 2: 확실, 3: 확실&압통
5	합병증 (각각 1개당 1점)	1) 관절통                  2) 포도막염 3) 결절성 홍반염        4) 아프타궤양 5) 괴저성 농피증        6) 항문주위의 열상  7) 누공                      8) 농양

 

[CDAI와 HBI지수에 따른 활동도]

지수	관해	경증	중등도	중증
CDAI	<150	150≤, <220	220≤, <450	≥450
HBI	<5	5≤, <8	8≤, <16	≥16

 

 

2) 침범 부위 

침범 부위는 4 곳으로 분류합니다.

▷L1: 회장(맹장 포함)

▷L2: 대장

▷L3: 회장대장(말단 회장과 대장)

▷L4: 상부위장관(구강 제외, 말단 회장보다 근위부 침범)

 

또한, 장관의 염증 병변 침범 정도에 따라 국소 질환은 장 침범 길이가 30cm 미만인 경우를 의미하고 주로 회맹부를 침범한 경우가 해당되며, 광범위 질환은 침범 위치에 관계없이 염증 병변 침범 길이 총합이 100cm 이상인 경우입니다. 

 

3) 질병 행태 분류

▷B1: 염증형(비협착, 비관통형)

▷B2: 협착형

▷B3: 누공형(관통형) 

 

4) 나이

진단 당시의 나이가 어릴수록 발병과 유전변이와 관련성이 높다고 알려지면서, 나이에 따른 분류도 세분화되었습니다.

▷A1: 16세 미만

▷A2: 17~40세

▷A3: 40세 이상 

 

 

◈ 크론병의 치료방법

 

크론병의 치료의 목표는 활동성 질환의 관해를 유도하고 유지함으로써 궁극적으로는 환자의 건강과 삶의 질을 향상시키며 질병의 진행을 막아서 합병증을 예방하는 것입니다.

 

최근에는 생물학제제의 도입으로 치료의 목표가 증상의 개선과 합병증 예방뿐만 아니라 점막의 치유, 깊은 치유 및 조직 관해에 있으나 조직 관해는 이상적이나 아직 현실적으로 한계가 있습니다. 

 

크론병의 치료에는 질병의 활동도(경증, 중등도, 중증), 병변의 침범 부위(회장, 회장과 대장, 대장, 기타 부위) 그리고 질병의 행태(염증형, 협착형, 누공형) 등을 고려해야 합니다.

 

크론병의 치료는 대한장연구학회의 염증성장질환 연구회에서 치료 가이드라인을 2017년 발표했습니다. 

 

▷5-ASA (5-Amino-salicylic acid, 아미노살리실산) 항염증제 

5-ASA는 염증성 장질환의 가장 대표적인 약물이나 크론병에서는 치료효과는 미미합니다.

 

또한, 크론병의 관해 유지에 5-ASA의 효과에 대한 치료근거는 적고, 수술 후 재발 방지에 대한 효과도 불분명합니다. 그러나 약제의 부작용이 적고 복용이 간편하므로 경도의 크론병에서 2~4g/day를 사용합니다.

 

현재 사용되고 있는 5-ASA제제는 azo-bond에 의해 결합되어 있는 balsalazide(발살라자이드)와 olsalazide(올살라자이드)가 있으며, 특정 pH에서 5-ASA가 분리되도록 레진 필름에 코팅된 약물, ethylcellulose(에틸셀룰로오스) 반투과막으로 코팅되어 서서히 5-ASA가 분비되는 여러 약물이 있습니다.

 

설파살라진(사라조피린, 조피린, 살루딘 등)과 메살라민(살로파크, 아사콜, 펜타사, 콜라잘, 메자반트 등)이 있는데 모두 경구로 투여하며, 제제들 간에 뚜렷한 효과의 차이는 없는 것으로 알려져 있습니다. 

 

 

경도의 대장 크론병 관행도에 설파살라진을 사용하나, 소장에 국한된 경우는 효과가 미미합니다. 설파살라진은 2~6g/day 사용하고 대적구빈혈을 초래할 수 있어 엽산을 2~5mg/day 병용 투여합니다.

 

설파살라진 사용 중 부작용으로는 두통, 구역, 구토, 식욕감소, 피부발진, 발열, 백혈구 감소, 남성 환자에서 정자의 수와 운동성 감소, 드물게 췌장염이 있습니다.

 

또한, 설파살라진은 설파계 약물 알레르기가 있는 환자에서 사용을 피해야 합니다. 

 

메살라민 부작용으로는 복통, 설사, 복부팽만, 구역, 탈모, 두통, 어지럼증, 드물게 췌장염, 간질성 신염 등이 있습니다. 5-ASA 약제 부작용은 환자의 증산과 문진, 정기적인 혈액검사로 감시합니다. 

 

 

▷항생제

항생제는 크론병의 화농성 합병증의 치료에 주로 사용합니다.

 

크론병의 악화를 호전시키는 데 사용하기보다는 농양 치루가 동반되거나 회음부를 침범한 크론병의 경우에 주로 사용합니다.

 

사용하는 항생제는 메트로니다졸(10~30mg/kg)과 시프로플록사신(1g/day)을 1개월 이상 사용합니다.

 

메트로니다졸은 말초신경병증 때문에 4개월 이상 사용하지 않으며 시프로플록사신은 연골 장애를 초래할 수 있어 성장기에서는 사용하지 않습니다.

 

시프로플록사신(ciprofloxacin) 부작용으로는 두통, 구역, 구토, 설사, 복통, 발진이 있는데 발생 빈도는 매우 낮습니다.

 

 

메트로니타졸은 구역, 구토, 식욕 감소, 불쾌한 금속 맛, 설사, 어지럼증, 두통, 소변 색 변화(진갈색)가 발생할 수 있습니다.

 

또한, 장기간 사용 시 손발저림이 생길 수 있는데, 저림 증상은 약제를 중단한 후에도 지속될 수 있습니다. 

 

 

▷스테로이드제(부신피질호르몬제)

스테로이드는 생물학제제가 나오기 전에는 스테로이드가 중등도 및 중증의 활동기 염증성장질환의 가장 효과적인 치료제였습니다. 주로 5-ASA만으로는 효과가 부족할 때 사용합니다.

 

경구, 주사요법으로 고용량을 사용하고, 증상이 호전되면 양을 서서히 줄여 끊게 됩니다.

 

 

①프레드니솔론

하루 30~40mg을 투여하고 1~2주에 효과를 판정하여, 반응이 있으면 주 5mg씩 감량합니다.

 

빠른 감량은 재발과 관련이 있어 8주 전후의 기간에 걸쳐 서서히 감량합니다.

 

투여 경로는 중증도에 따라 결정되어 입원이 필요할 정도의 중증은 정주 투여(정맥주사 투여)를 고려하지만, 그 외의 경우는 경구 투여합니다.

 

효과가 없으면 관해 유도를 위한 다른 약제나 수술을 고려합니다.

 

스테로이드 활동성 크론병의 관해 유도에는 효과적이지만 관해 유지에는 효과적이지 않고 장기간 사용할 경우 여러 가지 부작용을 초래합니다. 

 

 

②부데소나이드

pH 5.5 이상에서 약제가 유리(분리)되어 말단회장 및 근위부 대장에서 대부분 방출되기 때문에 회맹부를 침범한 경도 또는 중등도의 크론병에 사용됩니다.

 

부데소나이드는 체내에서 높은 일차-통과 대사를 거치므로 통상적인 스테로이드에 비해 부작용은 적으나 프레드니솔론에 비해 염증 조절 효과가 떨어집니다.

 

권장 용량은 9mg/day를 경구 투여하고 통상 6주 투여 후 매 2~4주당 3mg씩 감량합니다. 

 

 

스테로이드 중단 후 6주 이내 재발한 경우 , 1년 동안에 스테로이드를 2회 이상 사용한 경우와 스테로이드를 15mg 이내로 감량하면 증상이 재발하는 경우에는 면역억제제나 생물학제제 투여를 고려합니다. 

 

스테로이드 치료는 유도요법에 사용하며 유지요법으로 사용할 경우 효과가 없습니다. 환자 마음대로 스테로이드제를 중단하거나 양을 줄이거나 늘리는 것은 매우 위험합니다.

 

그리고 장기간 스테로이드를 사용하는 환자는 감염, 외상, 수술 등의 스트레스를 주의해야 합니다. 

 

 

*참고:

1)자료_크론병의 치료, 대한장연구학회, 2017

2)논문_김현수, 대한의사협회지, 2017, 486~487p

3)자료_강동경희대학교 약품정보지, Vol.15 4월호, 2018, 4p