자가면역간염(AIH)의 치료방법

자가면역간염을 치료하지 않으면 질환의 예후는 좋지 않습니다. 치료하지 않을 경우에 5년 생존율이 50%, 10년 생존율이 10%에 불과할 정도입니다.

 

심한 자가면역간염은 6개월 내에 40%가 사망하며, 생존하더라도 최소 40%가 간경변증으로 진행하지만 면역억제제 등 적절한 치료를 하면 10년 생존율이 80~93%로 향상됩니다. 

 

 

◈ 2002년 미국간학회(AASLD) 진료 지침

 

1) 반드시 치료가 필요한 경우 

①혈청 ALT 수치가 지속적으로 정상 상한의 10배를 초과

 

②혈청 ALT 수치가 정상 상한의 5배 이상이면서, 혈청 감마글로불린이 정상 상한의 2배 이상으로 유지

   ① 또는 ②의 경우에는 조기 사망 가능성이 높아, 반드시 치료하도록 권고하고 있습니다. 

 

 

③가교괴사(bridging necrosis) 또는 다포성괴사(panncinar necrosis)가 조직검사로 확인되면, 5년 내 82%가 간경변증으로 진행하고 45%의 환자가 사망하므로 AASLD에서는 절대 치료기준으로 정하고 있습니다. 

 

 

2) 환자별 임상적으로 판단하여 치료하는 경우 

①혈청 아미노전이효소가 정상 상한치의 5배 이상

②계면간염은 있으나 더 심한 조직 소견이 없을 때 

 

 

3) 치료하지 않을 수도 있는 경우 

비활동성 간경변증, 기존의 동반질환 악화나 약물 부작용이 우려될 경우가 이에 속합니다. 비교적 경증의 자가면역간염의 자연병력은 다양하여 가끔 자연적 관해와 악화가 동반됩니다.

 

또한, 경중 자가면역간염의 치료가 예후에 미치는 영향에 대한 확실한 결론이 도출되어 있지 않고 표준치료에 따른 부작용이 흔히 발생할 수 있기 때문입니다. 

 

 

◈ 약물치료

 

표준치료인 코르티코스테로이드(스테로이드)제 중 하나인 프레드니손(Prednisone, PD) 단독요법 또는 프레드니손과 아자티오프린(Azathioprine, AZA) 병합요법은 간섬유화와 생존율을 향상시킵니다.

 

치료를 중단해야 할 정도의 부작용은 13%에 불과합니다.

 

하지만 치료에 대한 불완전반응이 13%, 치료실패가 9%에서 발생하며, 치료 중단 후 절반 정도는 6개월 내에 재발하고 재발 후 치료가 필요한 경우가 72%입니다. 

 

 

1) 스테로이드 단독요법

병합요법에 비해 고용량의 스테로이드를 장기간 필요로 하므로, 골다공증, 당뇨병, 고혈압, 정신질환 등의 빈도가 높아 약제로 인한 부작용에 대해 모니터링을 해야합니다.

 

2년간의 스테로이드 치료로 80%의 환자가 심각한 미용상의 문제를 겪으며, PD 10mg 이상의 용량을 18개월 이상 치료할 경우 골다공증, 척추압박골절, 당뇨병, 백내장, 고혈압, 정신질환 등 심각한 부작용이 올 수 있습니다.

 

 

2) 병합요법

부작용이 적은 아자티오프린(AZA)과의 병합요법이 초기 치료로 선호됩니다.

 

아자티오프린은 담즙정체간염, 정맥폐쇄질환, 췌장염, 골수 억제 등을 초래하나 자가면역간염에 일상적으로 투여하는 50mg으로는 투약자의 약 10% 정도로만 나타나며, 감량이나 투여 중단 후에는 호전됩니다. 

 

 

임신 중이거나 임신 가능성이 있을 경우, 심한 혈구 감소증, 악성 종양, 단기간의 임상시험의 경우에는 스테로이드 단독요법이 추천됩니다.

 

최소한 12~18개월 간의 치료가 필요하며, 치료 종료 후 재발률은 50%에 달합니다. 스테로이드 단독치료 후 아자티오프린 단독 치료가 재발률을 줄여줍니다.

 

이 외에도 새로운 약제들이 치료에 사용됩니다. 

 

▷비면역억제제: Ursodeoxycholic acid

 

▷2세대 코르티코스테로이드제: Budesonide, Deflazacort

 

▷Calcineurin 저해제: Cyclosporin A, Tacrolimus

 

▷mTOR 저해제: Rapamycin

 

▷대사억제제: mycophenolate mofetil, Cyclosphosphamide, Methothrexate

 

 

3) 치료기간

치료기간은 치료반응과 심한 약물 부작용 발생 여부에 따라 결정되며, 성인기 또는 아동기 환자 모두에서 관해, 치료실패, 불완전반응, 약제 독성이 나타날 때까지 기존의 치료를 지속해야 합니다.

 

▷관해(remission)

관해를 이루면 약제 종료를 시행해 볼 수 있습니다.

 

 

관해는 증상과 간효소수치가 호전되고(정상 상한치의 2배 미만)조직 검사에서도 계면간염이 없이 약간의 염증반응이 있는 상태를 의미합니다.

 

혈청글로불린과 간기능은 치료 2주 내에 90%의 환자에서 개선되지만 임상소견이나 기타 혈액소견이 정상화되고도 3~6개월 이상 경과해야 조직소견이 호전됩니다. 

 

조직소견이 정상화가 되지 않은 상태에서 투약을 중단하면, 재발의 위험이 높고 재발로 재치료하는 경우에는 초치료용량부터 다시 시작해야 하므로 섬유화가 진행할 위험성이 증가합니다.

 

그리고 약제의 부작용도 더 많이 발생할 수 있으므로 스테로이드제(코르티코스테로이드)는 6주 이상에 걸쳐 서서히 감량하는 충분한 유지요법이 필요합니다. 

 

 

▷치료실패

투약 중에 증상, 혈액검사, 조직검사 소견이 악화되는 것으로 황달, 복수, 간성혼수 등 간질환의 악화가 동반됩니다. 

 

 

▷불완전반응

치료반응이 불충분하여 3년 내에 관해에 도달하지 못하는 경우를 의미하는데, 불완전반응을 보인 경우에는 기존의 약물을 증량하거나 새로운 다른 치료법을 고려해야 합니다. 

 

 

4) 치료의 경과

표준치료를 하면 3년 내 80%의 환자는 관해를 경험하지만, 치료에 실패하거나 불완전반응을 보인 경우 진단이 정확한지, 또는 약제 복용을 제대로 했는지 다시 확인해야 합니다.

 

관해가 되지 않은 경우에는 새로운 약물을 시도하거나 기존 약물을 증량하여 프레드니손 60mg 또는 프레드니손 30mg과 아자티오프린 150mg을 병용하여 1개월 이상 유지합니다.

 

그 후에 간기능이 호전되면 매달 프레드니손 10mg, 아자티오프린 50mg씩 각각 감량하여 유지 용량까지 내리도록 권고하고 있습니다. 

 

치료실패군에서 고용량의 면역억제제를 투여하면 70%에서는 임상 소견과 검사실 소견이 호전되고 20%는 관해가 유도됩니다.

 

그러나 대개의 환자에서 유지치료가 필요하고 약제부작용의 위험성과 질환의 진행가능성이 높아집니다. 

 

 

▷재발에 따른 치료 

약제를 중단하고도 장기간 관해가 유지되는 환자는 15%에 불가하며 85%는 재발하고, 관해가 유지되는 군에 비해 재발한 군에서 간경변 진행률, 식도정맥류 출현율, 간부전으로 인한 사망률이 모두 증가합니다.

 

그러므로 관해 후 약제를 감량하는 기간과 약제중단 후 3개월까지는 수시로 아미노전이효소, 빌리루빈, 감마글로불린을 모니터링 해야 하며, 3개월 후에 검사하고, 그 다음부터는 6개월 간격으로 검사해야 합니다. 

 

 

첫 번째 재발에는 기존의 표준 치료를 다시 시도하지만, 여러 번 재발하는 경우는 혈청 ALT 수치를 정상의 5배 미만으로 유지할 수 있도록 저용량의 프레드니손 또는 2mg/kg의 아자티오프린을 투여합니다.

 

약제중단 후 재발환자에서 면역억제제를 감량하는 전략은 2가지입니다. 

 

①저용량의 프레드니손을 지속적으로 투여하는 방법으로 매달 혈청 아미노전이효소를 검사하면서 프레드니손 단독요법에서는 매달 2.5mg씩 감량하여 관해를 유지하는 최소용량을 결정합니다. 

 

프레드니손과 아자티오프린의 병합요법에서는 우선 프레드니손을 감량한 후 아자티오프린을 중단하면서 프레드니손 용량을 조절합니다. 

 

 

②아자티오프린을 지속적으로 투여하는 전략으로, 프레드니손을 종료할 수 있을 때까지 아자티오프린을 매달 2mg/kg씩 새로 추가하거나 증량하고 프레드니손을 매달 2.5mg씩 감량하는 방법입니다. 

 

 

◈ 간이식 수술

 

자가면역간염으로 인한 비대상 간경변 환자는 2주 정도 단기간의 코르티코스테로이드 치료를 시도하여 치료에 반응하면 좋은 예후를 기대할 수 있으나, 치료에 반응하지 않는 경우 조기 사망을 피할 수 없습니다.

 

이때는 간이식을 고려하여야 합니다. 자가면역간염의 약 10%는 간이식이 유일한 치료법이며, 간이식의 적응은 다른 만성 간질환 환자들과 동일합니다.

 

 

5년 생존율은 85%를 넘고, 10년 생존율이 75% 이지만, 이식 후 재발도 5년에 68%로 알려져 있으며 대개 면역억제치료의 조절로 치료가 가능합니다. 

 

드물지만(3~5%) 자가면역간염이 아닌 다른 질환으로 간이식을 받은 후 자가면역간염이 발생할 수도 있습니다. 

 

이식 후 재발의 위험인자는 현재 명확히 확립되어 있지는 않으나, 스테로이드 중지, HLA 부적합, 특정 HLA 유형, Tacrolimus 또는 Cyclosporin A의 사용 및 LKM1 자가항체 존재 등이 가능한 위험 인자로 논의되고 있습니다.

 

특히 HLA-DR3 양성 환자가 HLA-DR3 음성 조직을 이식받는 경우 재발이 더 빈번한 것으로 보고 되었습니다. 

 

 

*참고:

1)논문_이영상, 자가면역간염: 진단 및 치료의 최근 경향, 대한간학회지, 제12권 제3호, 2006, 329p

2)논문_김영석, 자가면역간염의 진단 및 치료, 대한간학회, 임상의가 놓치기 쉬운 간질환, 2009, 14~17p

3)site_자가면역성 간염, 질병관리본부, 희귀질환헬프라인, 희귀질환정보