자가면역간염(AIH)의 진단기준

자가면역간염은 전체 간질환의 5% 미만에 불과할 만큼 드문 간질환으로, 피로, 권태, 식욕부진 같은 급성간염 양상을 보이기도 하고, 무증상으로 지내다가 황달 또는 복수, 부종 등으로 병원에 방문하는 경우도 있습니다.

 

특히, 자가면역간염은 간 이외에도 다른 자가면역질환인 갑상선염이나 제1형 당뇨, 건선, 대장염, 관절염을 동반하는 경우가 많아, 질환에 대한 확인검사가 필요합니다. 

 

◈ 자가면역간염의 검사방법 

 

▷혈액검사

-간기능검사 

-항체검사

-간염 바이러스 항원검사 

-자가면역항체 검사

 

▷간초음파 검사

  

▷간조직 검사(생검): 진단과 치료 필요성 여부를 판정하는데 필수적이지만, 조직소견만으로 진단을 내릴 수는 없습니다. 

 

 

◈ 자가면역간염의 진단기준 

 

▷전형적인 사례의 진단 

급·만성 간염의 증상을 가지고 내원하는 여성으로 전연령층에서 발병할 수 있으나, 40세~60세가 주된 발병 연령입니다.

 

대부분 서서히 발병하나, 급성 발병 예도 적지 않습니다. 자가면역간염의 전형적인 특징으로 진단을 할 수 있습니다. 

 

-혈청 아미노전이효소(AST, ALT)의 증가 

 

-심할 경우, 혈청 빌리루빈(bilirubin)이 상승 

 

-혈청 ALP(alkaline phosphase)는 정상이거나 경도의 상승

 

-통상적인 간염바이러스 표지자(IgM anti-HAV, HBsAg, IgM anti-HBc, anti-HCV, HCV-RNA) 음성

 

-최근 약제 사용 및 알코올 남용의 증거는 없음 

 

-혈청 감마글로불린(특히 IgG) 수치 상승 

 

-자가항체 양성: 항핵항체(ANA), 평활근항체, anti-LKM1 등

 

-본인 또는 가족이 다른 면역질환을 동반할 수 있음 

 

-Wilson병 등 다른 대사질환의 증거를 찾을 수 없음

 

-간조직 검사상 다른 간 질환을 시사하는 소견이 없이 계면간염과 심한 림프구 및 형질세포 침윤이 관찰됨

 

 

AASLD 진료 지침에 의하면, 자가면역간염의 진단은 혈청 아미노전이효소와 감마글로불린 증가, 항핵항체, 평활근항체 또는 anti-LKM1이 존재 여부와 간조직검사로 진단합니다.

 

자가면역간염의 진단기준에 합당한 경우에 진단 내릴 수 있다고 하였으며, 진단이 분명하지 않으면 점수제 진단법을 이용하도록 권고하고 있습니다. 

 

 

▷비전형적인 사례의 진단: AIH 점수제 진단법

전형적인 사례의 진단은 어렵지 않으나, 비전형적인 사례의 진단은 쉽지 않아 좀 더 진단을 쉽게 할 수 있으며, 진단을 정량화하도록 만든 것이 AIH 점수제입니다.

 

AIH점수제 진단법은 1999년 IAIHG에 의해 재검토되고 개정되어 현재까지 사용하고 있습니다.

 

이 진단법은 감별이 어려운 C형 간염 환자와 담즙정체간질환의 배제를 확실히 하고자 ALP/AST 비율 및 조직소견의 중요성을 부각시킵니다.

 

약제 복용 및 항미토콘드리아항체(AMA) 양성 시 감점을 강화시켰으며, 자가항체 역가 기준, 알코올 섭취량의 기준, 치료반응의 판단 기준을 간소화하여 임상에 적용이 용이하도록 하였습니다. 

 

 

자가면역간염의 진단을 위해서는 지속적인 간염의 증명, 항진된 면역반응의 존재, 적합한 조직소견, 그리고 바이러스 간염, 약물 복용력(특히, 간독성 약물의 사용), 지나친 알코올 섭취 등의 배제가 필요합니다.

 

통상의 검사만으로 진단하기 힘든 경우 환자나 가족의 자가면역질환의 동반, 특정 유전자인 HLA 표현형(DR3 또는 DR4)의 존재, pANCA, Anti-LC1, Anti-SLA/LP, actin, Anti-ASGPR, Anti-Sulfatide 등 드문 자가항체 유무, 그리고 치료에 대한 반응 등을 확인할 필요가 있습니다. 

 

 

요인	점수
성별
여성	+2
남성	0
혈청의 화학적 분석
ALP/AST(또는 ALT) 비율  (간세포의 손상을 반영)
>3.0	-2
1.5-3	0
<1.5	+2
감마 글로불린 또는 IgG
>2.0	+3
1.5-2.0	+2
1.0-1.5	+1
<1.0	0
자가항체 ANA, SMA 또는 LKM-1 (역가)
>1:80	+3
1:80	+2
1:40	+1
<1:40	0
자가항체 AMA (항미토콘드리아항체)
양성	+3
음성	-3
드문 자가항체 유무
pANCA, Anti-LC1, Anti-SLA/LP, actin, Anti-ASGPR, Anti-Sulfatide	+2
바이러스 간염 (HAV, HBV, HCV)
음성	+3
양성	-3
약물 복용 이력 (최근 또는 현재, 의심되는 또는 알려진 간독성 약물의 사용 유무)
있음	-4
없음	+1
알코올 (평균 섭취량)
<25 gm/day	+2
>60 gm/day	-2
특정 HLA 표현형(특정 유전자 인자 HLA형의 존재 유무):  HLA DR3 또는 DR4
있음	+1
다른 자가면역질환 유무
있음	+2
간 조직학적 특징
계면간염	+3
문맥주의 형질세포 침윤	+1
로젯 형성	+1
위의 항목 중 어느 것도 포함되지 않음	-5
담도의 변화	-3
비정형 특징	-3
치료 반응
완전 반응	+2
재발	+3
치료 전 점수
확정 진단	>15
추정 진단	10~15
치료 후 점수
확정 진단	>17
추정 진단	12~17

 

치료 전의 총점수가 10~15점이면 가능성, 16점 이상이면 확정적 진단을 내릴 수 있으며, 치료 후에는 12~17점이면 가능성, 18점 이상이면 확정적 진단을 내립니다.

 

 

치료에 대한 반응은 완전 반응(complete response) 및 재발(relapse)로 판단합니다. 

 

-'완전반응'의 정의 :

①증상의 현저한 호전, 간기능 및 면역글로브린치의 1년 내 정상화 및 유지요법으로 6개월 이상 정상 유지, 또는 간조직 검사상 최소한의 활동성을 보일 때

 

②증상의 현저한 호전과 치료 1개월 내 간기능검사상 50% 이상 호전되고 6개월 내 AST, ALT 수치가 정상 상한의 2배 이하로 감소하거나, 1년 이내에 시행된 간조직 검사상 최소한의 활동성을 보일 때

 

 

-'재발'의 정의:

①완전 반응 후 증상에 관계없이 AST, ALT 수치가 정상 상한의 2배 이상으로 증가하거나, 간생검상 활동성(active)으로 판단될 경우 

 

②완전 반응 후 AST, ALT 수치의 증가와 함께 증상의 악화로 면역억제요법을 다시 시작하거나 증량할 때

 

이 점수제 진단을 다양한 집단의 환자에 적용, 문제가 없는지 연구가 진행되고 있으며, 복잡하고 일부 담즙정체간질환에 적용이 어려운 단점을 보완하고자 새로운 진단기준을 제시하려는 노력이 계속되고 있습니다. 

 

특히, 위의 IAIHG 점수체계는 원인이 명확한 간질환과 자가면역간염을 구별하는 데는 매우 유용하지만, 전형적인 간질환 이외에 비전형적인 바이러스간염이나 원인미상의 간질환과의 구별이 어렵습니다.

 

원인미상의 간염 환자가 면역억제제 투여에 반응이 없을 때 자가면역항체나 혈청감마글로불린의 상승 정도에 따라 면역억제제에 반응이 없는 자가면역간염이나 원인미상의 간염으로 다르게 판정하게 되므로 진단의 오류가 생길 수 있습니다.

 

자가면역간염 환자의 약 40%는 면역억제제에 반응하지 않았다는 국내의 보고를 고려하면 이들 중 상당수는 자가면역간염으로 과잉 진단된 다른 원인의 만성간염일 가능성이 높습니다. 

 

 

*참고:

1)논문_이영상, 자가면역간염: 진단 및 치료의 최근 경향, 대한간학회지, 제12권 제3호, 2006, 323~325p

2)논문_김영석, 자가면역간염의 진단 및 치료, 대한간학회, 임상의가 놓치기 쉬운 간질환, 2009, 10~11p