자가면역질환 산정특례 기준 2_자가면역뇌염/전신경화증/류마티스성 다발근통

자가면역질환을 진단받게 되면, 진단을 받은 의료기관에서 산정특례가 신청되어 의료비 지원 혜택을 받을 수 있습니다.

 

먼저 해당 질환이 산정특례가 되는지 확인이 필요하며, 국민건강보험공단에서 지정한 기준에 모두 부합해야 합니다.

 

의료기관에서 질환별로 진단에 필요한 검사 등을 진행해 진단이 되면, 희귀질환을 기준으로 5년간 급여항목에 한해 진료비, 검사비, 약제비 등의 90%를 경감받을 수 있습니다.

 

즉, 환자는 10%의 비용만을 부담하는 제도가 바로 산정특례제도입니다.

 

 

단, 비급여항목에 대해서는 지원 혜택이 없으며, 5년이 지나서도 질병이 지속된다면 임상진단 또는 별도의 지정된 검사 등을 거쳐 산정특례 재등록이 됩니다.

 

이전 포스트에서 다뤘던 극희귀질환인 '자가면역뇌염'과 희귀질환인 '전신경화증'과 '류마티스성 다발근통'의 산정특례 기준을 살펴보고자 합니다. 

 

 

◈ 산정특례 기준-자가면역뇌염(자가면역성뇌염)

 

▷기준 : 아래 세 가지에 모두 해당하는 경우

  ①단기 기억 상실, 의식 상태 변화(altered mental status) 또는 정신과적 증상(psychiatric symptoms) 중 한 가지 이상이 3개월 이내 발현

 

  ②다음 중 한 가지에 해당하는 경우

    -새로운 국소적 중추신경계 병변을 시사하는 임상 소견 

    -이전에 알려진 경련성 질환으로 설명할 수 없는 경련

    -뇌척수액 검사 상 백혈구 수가 5 cells/㎣ 이상 

    -뇌염을 시사하는 MRI 소견

 

  ③바이러스성 뇌염 등 다른 원인을 배제

 

▷검사: 영상 검사와 임상 진단 or 임상 진단

 

 

▷재등록: 최초 등록과 동일하며, 5년 이후 재등록이 필요하다 사료될 경우 의료진의 임상소견만으로 등록

 

▷특정기호 V900, 상병일련번호 188

 

 

◈ 산정특례 기준-전신경화증

 

1) 진행성 전신경화증

▷기준: 2013년 ACR/EULAR 분류기준을 만족하는 경우

    -양쪽 손가락의 피부경화가 손허리관절의 근위부까지 진행된 경우

    -손가락 경화증

    -손가락 구멍 상처 혹은 손가락 끝 조직의 손실과 같은 허혈성 변화

    -혈관확장증

    -비정상적인 모세혈관 현미경 소견

    -폐동맥고혈압과/또는 양측성 기저 폐섬유화

    -레이노현상

    -전신경화증 관련 자가항체: anticentromre항체, anti–Scl70항체, anti–RNA polymerase항체

 

 

▷검사: 임상진단

 

▷재등록: 최초 등록과 동일하며, 5년 이후 재등록이 필요하다고 사료될 경우 의료진의 임상소견만으로 등록

 

▷특정기호 V139, 상병코드 M34.0

 

 

2) 크레스트증후군

▷기준: Calcinosis(석회화증), Raynaud phenomenon(레이노현상), esophageal involvement(식도운동장애), sclerosis of the skin(손발가락경화증), telangiectasia(모세혈관확장증) 등이 동반되어 나타나는 경우

 

▷검사: 임상진단

 

▷재등록: 최초 등록과 동일하며, 5년 이후 재등록이 필요하다고 사료될 경우 의료진의 임상소견만으로 등록

 

▷특정기호 V138, 상병코드 M34.1

 

 

3) 석회증, 레이노 현상, 식도 기능장애, 경지증(硬指症), 모세혈관 확장의 조합

▷기준: Calcinosis(석회화증), Raynaud phenomenon(레이노현상), esophageal involvement(식도운동장애), sclerosis of the skin(손발가락경화증), telangiectasia(모세혈관확장증) 등이 동반되어 나타나는 경우

 

▷검사: 임상진단

 

▷재등록: 최초 등록과 동일하며, 5년 이후 재등록이 필요하다고 사료될 경우 의료진의 임상소견만으로 등록

 

▷특정기호 V138, 상병코드 M34.1

 

 

4) 폐침범을 동반한 전신경화증(J99.1*)

▷기준: 폐침범을 동반하면서 2013년 ACR/EULAR 전신경화증 기준을 만족한 경우

 

▷검사: 영상검사, 임상진단

 

▷재등록: 최초 등록과 동일하며, 5년 이후 재등록이 필요하다고 사료될 경우 의료진의 임상소견만으로 등록

 

▷특정기호 V138, 상병코드 M34.8

 

 

5) 근병증을 동반한 전신경화증(G73.7*)

▷기준: 근병증을 동반하면서 2013년 ACR/EULAR 전신경화증 기준을 만족한 경우

 

▷검사: 조직학검사+임상진단 or 임상진단+근전도검사

 

▷재등록: 최초 등록과 동일하며, 5년 이후 재등록이 필요하다고 사료될 경우 의료진의 임상소견만으로 등록

 

▷특정기호 V138 상병코드 M34.8

 

 

◈ 산정특례 기준-류마티스성 다발근통

 

▷기준

 -ESR 40 mm/hr 이상
 -1개월 이상 지속된 목, 어깨, 골반 부위 중 2곳 이상의 통증과 조조경직

 -ESR 상승

 -50세 이상

 -당질코르티코이드 빠른 호전 등을 모두 보이면서 기타 유사 통증 질환 제외된 경우

 

▷검사: 특수생화학/면역학,도말/배양검사 +임상진단

 

▷재등록

 -1개월 이상 지속된 목, 어깨, 골반 부위 중 2곳 이상의 통증과 조조경직

 -ESR 상승

 -50세 이상

 -당질코르티코이드 빠른 호전 등을 모두 보이면서 기타 유사 통증 질환 제외된 경우

 

▷특정기호 V139, 상병코드 M35.3

 

 

산정특례 신청은 의료기관의 의사가 해당 질환으로 확진하고, 의사가 발행한 '건강보험 산정특례 등록 신청서'를 작성한 후, 병원 원무팀에서 서명 후 건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI)에 등록 신청을 하면 됩니다.

 

2020년 4월부터는 중증 질환 및 희귀난치질환을 가진 의료급여수급권자의 산정특례 등록 신청절차를 간소화하기로 해, 의료기관에서 온라인(요양기관 정보마당)을 통해 산정특례신청 등록을 할 수 있도록 시스템을 마련했습니다.

 

 

진료비 등의 경감 시기는 질환의 확진일로부터 30일 이내 산정특례를 신청한 경우에는 확진일로부터 소급 적용하여, 진료비 경감 혜택을 받을 수 있습니다.

 

그러나 확진일로부터 30일이 경과하여 신청한 경우에는 신청일로부터 혜택을 받을 수 있으니, 신청이 늦어지지 않도록 신경을 쓰시는 것이 좋습니다.