수면무호흡증의 검사방법 3_다중 수면잠복기 검사/내시경 검사 外

◈ 다중 수면잠복기 검사

 

다중 수면잠복기 검사는 주간 졸림을 나타내는 다양한 수면 질환을 감별하기 위해서 시행하는 검사입니다.

 

이 검사로 주간 졸림을 객관적으로 측정할 때에는 수면무호흡증을 배제하기 위해서 이전에 수면무호흡증이 없다는 것을 수면다원검사로 확인 후 진행해야 합니다.

 

 

또는 환자가 무호흡증이 있는 경우에는 양압기를 충분히 사용하고, 검사 전날도 양압기를 사용한 후에 검사를 해야 합니다.

 

일반적으로 최소 6시간 이상의 야간 수면다원 검사 후 기상한 아침에 다중 수면잠복기 검사를 이어서 시행합니다.

 

 

이때 첫 낮잠은 수면다원검사가 종료된 후 1시간 반에서 3시간 이내에 시작하며, 2시간 간격으로 회당 20분간 5회의 낮잠을 시도하게 하여 환자가 잠이 드는데 소요되는 시간 등을 측정합니다.

 

정상인의 평균 수면잠복기는 10~15분 정도입니다.

 

8분 이하인 경우 졸림이 있다고 진단하고, 수면 잠복기가 8분 이하이면서, 5회의 낮잠 중에 2회 이상 REM 수면이 나타나는 경우 기면증으로 진단합니다.

 

폐쇄성 수면무호흡증을 진단하는 방법으로는 잘 사용하지 않고, 적절한 치료를 했음에도 과도한 졸림증이 지속되는 경우, 기면증과 비정상적인 수면 단계를 보이는 질환의 감별 진단에 도움이 됩니다.

 

 

◈ 기도 폐쇄 부위의 확인 

 

수면무호흡의 증상의 중증도를 통해 환자의 상태를 파악한 후, 기도폐쇄 부위를 확인하는 것은 반드시 필요합니다.

 

치료 방침을 세우는 데 중요하고 추후 예후에도 관계가 있기 때문에 정확하게 시행해야 합니다.

 

 

1) 상기도 굴곡형 내시경 검사

주로 수면 시 막히는 부위를 확인하기 위하여 굴곡형 내시경을 많이 사용합니다.

 

 

주로 환자가 누운 자세에서 비강을 통하여 내시경을 넣어 환자의 기도 모양과 기도협착 부위 및 정도를 측정하고, 기도의 허탈(기관지 협착)을 확인합니다.

 

먼저 호기 말에 환자의 기도 모양을 본 다음, 환자의 입과 코를 막은 뒤 숨을 들이쉬게 하여 음압을 형성시켜 생기는 변화를 비인강에서, 그리고 연구개를 지나 혀의 기저부 위에서 관찰하여 좁아지는 부위와 허탈 정도를 판정하는 Müller 법을 시행합니다.

 

이를 통해 확인한 상기도 폐쇄를 분석하면 다음과 같습니다.

 

제1형은 연구개를 포함하는 구인두 폐쇄이고, 제2형은 구인두, 하인두의 동반 폐쇄이며, 제3형은 설근부를 포함한 하인두만의 폐쇄입니다.

 

이 검사는 수면 상태에서 하지 않기 때문에 실제 수면과 같은 재현성이 떨어지는 한계가 있습니다.

 

 

2) 방사선 검사

두개골 계측에서는 두경부 측면 촬영상에서 여러 해부학적 지표를 계측합니다.

 

두개골 계측은 머리의 해부학적 부위 사이의 치수를 직접 계측하거나 방사선 사진술을 이용해 과학적으로 계측하는 일을 뜻합니다. 

 

 

두개골 계측에서 살펴볼 수 있는 것들로, 하악후퇴증, 좁은 후기도공간, 짧은 전두개저, 긴 연구개 등을 관찰할 수 있습니다.

 

두개골 계측은 단면적인 촬영 검사이기 때문에 상기도의 입체 구조의 움직임을 반영하지 못하는 제한점이 있습니다.

 

 

3) 프리더만 분류

Friedman 등은 폐쇄성 수면무호흡증 환자들을 편도의 크기, 구개의 위치 그리고 체질량 지수를 이용하여 분류했습니다.

 

편도의 크기와 구개의 위치에 대한 분류 방법은 다음과 같습니다.

 

▷편도 크기

편도 크기는 0~4로 나누었으며, 편도 크기 0은 수술적으로 제거한 경우이며, 편도 크기 1은 편도궁 내에 숨 어 있는 경우입니다.

 

편도 크기 2는 편도궁까지 확장된 경우이고, 편도 크기 3은 편도궁을 넘었으나 정중선까지 확장되지 않은 경우입니다.

 

편도 크기 4는 정중선까지 확장된 경우입니다.

 

 

▷구개의 위치

구개(입 안의 윗벽으로 비강과 구강의 경계)의 위치는 1~4로 나누었으며, 1은 구개와 편도가 모두 보이는 경우이며, 2는 목젖은 관찰되나 편도는 보이지 않는 경우입니다.

 

3은 연구개는 보이나 목젖은 보이지 않는 경우이고, 4는 경구개만이 관찰되는 경우입니다.

 

 

▷체질량 지수

환자의 체질량 지수가 분류에 사용되는데 서양인의 경우에는 체질량 지수 40을 고도비만의 지표로 보았으나, 동양인의 경우에는 체형이 다르므로 체질량 지수 지표를 다르게 측정할 필요가 있어 논의 중입니다.

 

 

4) 약물유도 수면내시경 검사

각성상태가 아닌 수면상태에서의 상기도 폐쇄부위를 관찰하기 위해 수면을 유도하는 약물을 투여한 후 시행하는 수면내시경은 1991년 Croft와 Pringle에 의해 처음으로 소개되었습니다.

 

폐쇄부위를 관찰함으로써 진단을 하여 적절한 수술적 치료를 선택할 수 있어 수술의 효과를 높이고, 불필요 한 술식(technique)을 줄일 수 있다고 했습니다. 

 

최근 점점 널리 이용되고 있는 검사이지만, 수면유도의 방법, 검사가 필요한 환자의 선택, 결과를 보고하는 방법에 대해 논란이 많아서, 2014년 유럽의 수면내시경 전문가들이 합의사항에 대해 발표한 바 있습니다.

 

 

약물유도 수면내시경 검사는 상기도 폐쇄부위의 역동적인 평가로 다양한 정보를 얻을 수 있습니다.

 

그러므로 지속성 양압기 이외의 치료법이 필요하거나 이전 수술적 치료가 실패하여 증상이 남은 구조적인 원인을 평가하는데 이용될 수 있습니다.

 

검사의 절대적 금기는 임산부, 프로포폴이나 다른 수면유도 약물에 알레르기가 있는 경우입니다.

 

검사 시 산소포화도, 혈압을 측정하는 모니터는 필수적이고, 굴곡형 내시경이 필요하며, 검사 장소는 모니터링과 응급 키트만 구비되어 있다면 상관없습니다.

 

보통은 앙와위 자세(배와 가슴을 위로 하고 반듯이 누운 자세)로 검사를 시행합니다.

 

자세 변화에 따라 수면무호흡의 변화가 있는 환자를 확인하기 위해 측면 자세로 검사를 시행하여 폐쇄부위의 변화를 확인할 수 있습니다.

 

코와 구강의 입 벌림을 통해 추가적인 정보를 제공할 수 있습니다.

 

하악을 최대한 전방 이동시켜 검사를 시행하는 것은 구강 내 장치 치료 결과를 예측하는데 도움이 되지 않는다고 보고되어 추천되지 않습니다. 

 

 

구강 내 장치를 착용시킨 후 검사를 시행하는 것은 효과를 판정하고 전방 이동량이 더 필요한지 평가하는데 도움이 됩니다.

 

수면 유도를 위해 사용되는 약물은 미다졸람 또는 프로포폴이며, 정맥에 볼루스(bolus)로 투여하거나 프로포폴의 경우에는 펌프나 목표농도주입법을 사용하게 됩니다.

 

미다졸람은 해독제를 사용할 수 있다는 장점이 있고, 프로포폴은 정상수면과 좀 더 비슷하게 유도되고 근육이완이 적으며 투여량을 조절하기 쉽다는 장점이 있어 두 가지 약물을 혼합해서 사용하기도 합니다.

 

결과를 기술하는 방법은 다양하게 있는데, 폐쇄 부위 또는 구조, 폐쇄 정도(폐쇄 양상/방향)는 반드시 기술하도록 했습니다.

 

결과를 기술하는 대표적인 분류는 VOTE 분류법과 NOHL 분류법이 있습니다.

 

 

5) 수면 비디오 투시 검사

수면 비디오 투시 검사는 진정제를 투여한 후 수면상태를 유도한 뒤 투시 촬영을 시행하여 상기도의 측면 영상을 분석하는 방법입니다.

 

이 검사의 장점은 누운 상태에서 정상수면과 유사한 상태로 역동적인 기도의 모습을 관찰할 수 있습니다.

 

 

또한, 기도 전체의 모습을 한 번에 볼 수 있어 여러 곳의 폐쇄가 동시에 발생해도 확인할 수 있다는 점입니다.

 

단점으로는 투시장비가 필요하며 상기도 구조물들의 중첩으로 인해 측벽의 폐쇄 평가에 제한이 될 수 있다는 점이 있습니다.

 

 

*참고:
1)논문_김준곤 외 1인, 수면무호흡증의 임상적 진단검사방법과 수면다원검사의 최신급여기준, J Korean Med Assoc., 2020;63(7), 413~414p