수면무호흡증의 검사방법 2_수면다원검사

◈ 수면다원검사 

 

환자의 수면의 특징을 파악할 때, 병력 청취와 신체검사를 시행하여 보면, 단순 코골이와 무호흡을 감별하기는 어렵습니다.

 

체질량 지수, 목둘레, 주간 졸림 지수 등의 임상 지표들로 무호흡 유무, 무호흡의 정도를 어느 정도 예측할 수 있지만 정확도가 떨어집니다.

 

그러므로 무호흡을 진단하는데 수면다원검사가 필수적이며, 환자의 심각도를 알 수 있는 유일한 방법입니다.

 

수면 검사의 종류는 사용되는 기기와 검사자의 참여 여부에 따라 네 종류로 나누어집니다.

 

 

▷유형 1 검사

검사자의 관리 하에 검사실에서 시행하는 표준 수면다원검사(full attended polysomnography)입니다.

 

환자의 코와 입을 통한 공기의 출입, 가슴과 복부의 호흡운동, 뇌파, 안구운동, 혈중 산소포화도, 심전도, 근전도 등 일곱 가지 이상의 채널로 검사를 동시에 시행합니다.

 

<출처: By Robert Lawton - Own work, CC BY-SA 2.5, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=741662>

 

▷유형 2 검사

full unattended polysomnography로, 유형 I 검사와 검사 항목은 동일하지만 검사가 진행되는 동안 검사자의 감독 없이 시행된다는 점이 다릅니다.

 

 

▷유형 3 검사

4~7개의 한정된 채널로 검사하는 것으로, 최소한 두 개의 호흡 변수(airflow, respiratory effort)와 한 개의 심장 신호(또는 심전도), 맥박 산소측정기를 포함하며 뇌파 신호는 측정하지 않는 것이 보통입니다.

 

 

3~18%까지 검사가 제대로 되지 않으며 이는 센서의 위치가 정확하지 않거나 검사 도중 센서가 빠지는 등의 원인이 있습니다. 

 

약 17%까지 위음성을 보이므로 의심되는 환자에서 음성을 보이거나 자료의 신빙성이 의심되는 경우에는 유형 1검사를 다시 시행해야 합니다. 

 

 

▷유형 4 검사

일반적으로 추천되지 않으나, 대개 혈중 산소포화도 측정 채널을 포함하여 두 개 이하의 채널로 검사합니다. 

 

유형 1 검사를 제외하고 유형 2, 3, 4는 휴대용으로 검사를 하는 것이 가능합니다. 

 

 

수면다원검사는 무호흡의 원인에 따른 분류를 중추성(중추로부터의 호흡 자극이 없는 경우), 폐쇄성(자극은 있으나 기도 일부가 막혀서 생기는 경우), 그리고 양자가 혼합된 혼합성으로 나누어 감별 진단할 수 있습니다.

 

수면다원 검사를 통해 무호흡 시에 동반되는 호흡 노력이 없을 때 비교적 쉽게 중추성 수면무호흡으로 진단할 수 있습니다.

 

수면다원검사에서 측정된 수면무호흡의 50% 이상이 중추성으로 나타날 때 중추성 수면무호흡증으로 진단할 수 있습니다.

 

 

수면다원검사는 수술 치료를 시작하기 전에 반드시 시행해야 합니다.

 

또한, 수면 중 폐쇄가 일어나는 부위를 확인하기 위해 다중 압력 카테터를 인후부에 삽입 측정하거나, 지속성 기도 양압기를 시도할 때도 같이 시행되어야 합니다.

 

지속성 기도양압기를 착용한 상태에서 필요한 적정 고정 압력을 확인하기 위해 하룻밤 동안 진단적 수면다원검사와 적정 고정 압력 측정을 위한 수면다원검사를 연이어서 시행하는 분할 야간 수면다원검사도 시행합니다.

 

수면 초반에 최소한 2시간 이상 시행한 진단적 수면다원검사상 무호흡저호흡 지수 40 이상 또는 반복적으로 상기도 폐쇄가 장기간 지속되고 심한 혈중 산소 포화농도 감소가 동반되면서 수면무호흡 지수가 20 이상 40 이하인 환자에서, 진단적 검사 후 연이어서 3시간 이상 시행한 양압기의 적정 고정 압력 측정을 위한 수면다원검사 중 앙와위(배와 가슴을 위로하고 반듯이 누운 자세) 위치에서 15분 이상 렘(REM) 수면을 취하는 기간에도 호흡장애가 대부분 사라지는 경우는 의미 있는 검사로 인정됩니다.

 

수면다원검사의 단점은 가격이 비싸고, 시간이 많이 걸리며, 인력이 필요하고, 병원에서만 행해지므로 반복해서 검사하거나 간단히 검사하기에는 어려움이 있습니다. 

 

 

◈ 휴대용 수면검사

 

수면검사실에서 수면다원검사를 시행하는 것은 안전하고 검사의 결과를 신뢰할 수 있으며, 많은 정보를 얻을 수 있어서 폐쇄성 수면무호흡증 이외에 다른 수면 질환을 진단하는 데에도 도움이 됩니다.

 

 

그러나 집에서 잠을 자는 것과는 다른 환경이어서 집 이외에 다른 곳에서 잠을 자면 잠을 잘 이루지 못하는 환자들에게는 수면 효율이 떨어집니다.

 

그리고 얕은 잠을 자게 되며 잠이 들기까지 오래걸리거나 자다가 자주 깨게 되는 첫날밤 효과가 나타나는 경우가 있습니다.

 

또한 수면 검사실의 침실 하나당 하루에 한명만 검사가 가능하므로 전체적인 비용이 증가하고 환자의 대기가 많아져 검사가 늦어지므로 빠른 치료가 어려워지게 됩니다.

 

환자 입장에서는 집에서 잠을 자는 것보다 번거롭습니다. 그러므로 이러한 단점을 극복하고자 휴대용 검사기기를 이용하여 검사를 시도하시도 합니다. 

 

 

2007년 미국수면학회에서는 휴대용 수면검사장비를 다음과 같은 경우 검사 중 검사자의 감독 없이 시행할 수 있다고 했습니다.

 

▷동반된 내과적 질환

①중등도-중증의 폐질환

②근신경계 질환 

③울혈성 심부전

 

▷수면 질환이 없는 중등도-중증의 폐쇄성 수면무호흡증이 강력히 의심되는 고위험군 환자

 

▷거동이 불편한 환자

 

 

▷안전상의 이유로 수면검사실에서의 표준 수면다원 감사가 불가능한 경우

 

▷구강 내 장치나 수술, 체중 감량 등의 비양압기 치료를 받은 환자에게 있어서 치료 결과를 추적 관찰하는 경우 

 

 

이러한 휴대 수면검사는 적절한 관리 프로그램이 있고, 수면 환자에 대한 충분한 경험과 교육을 받은 수면전문가의 진료 및 관리 하에서 시행되어야 합니다. 

 

 

폐쇄성 수면무호흡증을 진단하기 위해서는 호흡기류, 호흡 노력, 혈중 산소 포화도의 세 가지 항목을 기본적으로 측정할 수 있어야 합니다.

 

측정 방법으로는 무호흡을 확인하는 구강 비강 온도 센서와 저호흡을 확인하는 비강 압력 캐뉼라(nasal pressure transducer), 맥박 산소측정기, 호흡 노력을 확인하는 체적기록법을 사용하도록 권장하고 있습니다.

 

 

휴대용 검사는 민감도와 특이도가 떨어지고 수면 단절을 확인할 수 없다는 단점이 있습니다.

 

또한 대부분의 휴대용 수면 다원검사는 안전도를 측정하지 않으므로, 수면과 각성 상태를 알 수 없습니다.

 

따라서 수면시간을 검사 기록 시간으로 대체하게 되므로 실제 수면시간보다 긴 수면시간으로 계산하게 됩니다.

 

 

그러므로 수면무호흡 지수가 적게 나오는 경향이 있고, 호흡곤란 지수를 계산할 수 없는 경우가 대부분입니다.

 

하지만, 비용이 적게 들고 정상 수면환경에서 검사할 수 있으며, 수면다원 검사실 운영을 할 수 없거나 인력이 없는 경우 대신 사용하는 데 문제가 없다는 장점이 있습니다.

 

그리고 결과에 있어서 표준 수면다원검사와 충분한 연관성을 보여 결과를 신뢰할 수 있습니다.

 

국제수면질환분류 3판(ICSD-3)의 수면무호흡 진단기준에서도 휴대형 수면검사 결과로 진단하는 것을 인정하고 있습니다. 

 

 

◈ 수면다원검사의 국가건강보험 급여 기준

 

1) 수면다원검사의 적용 대상

실제 수면다원검사는 수면 관련 호흡장애의 진단뿐 아니라 기면증, 특발성 과다수면증, 하지불안 증후군, 사건 수면과 같은 기타 수면장애를 감별진단 하기 위해 사용됩니다.

 

우리 나라에서 수면다원검사는 수면무호흡증, 기면증, 특발성 과다수면증의 질환이 의심되는 환자에 대해서만 급여를 인정하고 있습니다.

 

수면무호흡의 경우에는 아래와 같은 경우에만 급여가 인정됩니다. 

 

 

①다음 증상들이 하나 이상의 증상이 있으면서 ②의 조건을 충족해야 합니다. 

-주간 졸림증

-빈번한 코골이

-수면무호흡

-피로감

-수면 중 숨막힘

-잦은 뒤척임

-수면 중 잦은 각성 등

 

 

②수면무호흡증 환자의 폐쇄 부위를 확인하기 위한 평가 소견에 적합한 경우 

-Modified Mallampatti score grade 3 이상 또는

-프리더만 병기 분류에 따른 편도 크기 grade 2~3 이상(단, 만 13세 미만 연령의 경우는 grade 3 이상이며, 만 13세 이상 연령의 경우는 grade 2 이상 적용) 또는

-Müller maneuver에서 상기도 폐쇄의 소견이 확인될 경우 

 

 

③앞의 수면무호흡증 증상들과 더불어 고혈압, 심장 질환, 뇌혈관 질환 또는 당뇨 기왕력이 있거나 체질량 지수가 30kg/㎡ 이상인 경우에도 급여를 인정하고 있습니다. 

 

이 기준은 수면무호흡증의 고위험군에 해당하는 기준과 일치합니다.

 

 

기면증 또는 특발성 과다수면증이 의심되는 경우는 주간 졸림 지수(ESS)가 10 이상이면서 과도한 주간 졸림증이 있고, 허탈발작이 동반될 때, 주간 졸림 지수가 10 이상이면서 하루에 7시간 이상 잠을 자도 과도한 주간 졸림증이 3개월 이상 지속되어 일상생활에 불편을 초래할 때에 대해 급여를 인정하고 있습니다.

 

 

2) 수면다원검사의 급여 인증 횟수

제1형 수면다원검사의 인정횟수는 다음과 같이 합니다.

 

급여 기준을 충족하는 수면무호흡증, 환자의 진단시에 1회 인정, 진단 후 양압기 치료를 위해 적정 압력을 측정하는 경우와 치료목적의 처치 또는 수술 후에 각각 1회씩 인정합니다.

 

마지막 검사 시행 6개월 이후 환자 상태의 급격한 변화로 임상적으로 필요한 경우에 사례별로 인정합니다.

 

 

*참고:
1)논문_김준곤 외 1인, 수면무호흡증의 임상적 진단검사방법과 수면다원검사의 최신급여기준, J Korean Med Assoc., 2020;63(7), 411~415p, 417p

2)논문_정유삼, 폐쇄성 수면무호흡증의 진단, Hanyang Med Rev 2013;33, 230~231p