갈색세포종(Pheochromocytoma)의 치료방법

갈색세포종의 최종 치료 목표는 수술을 통해 종양을 완전 절제하는 것입니다.

 

진단 후 신속하고 안전한 수술적 치료를 위하여 숙련된 내과 의사, 수술 경험이 풍부한 마취과 의사 및 외과 의사의 유기적인 협조와 팀워크가 절대적으로 필요합니다. 

 

 

◈ 수술 전 내과적 치료

 

수술 전 내과적 치료는 안전한 수술을 위해 필수적입니다.

 

약간의 스트레스에도 카테콜아민이 대량 분비되어 발작이 일어날 수 있으므로, 수술 이전에는 약물을 이용해 수술 전 처치를 충분히 실시해야 합니다. 

 

 

또한, 갈색세포종에 익숙해져 있던 몸에서 갑자기 수술로 갈색세포종을 떼어내면 혈압이나 쇼크의 문제가 생길 수도 있습니다. 

 

따라서 수술 전 최소 10~14일간 약물 치료를 해야 합니다. 

 

 

1) 비경쟁적 알파 차단제

비경쟁적 알파(α) 차단제인 페녹시벤자민은 장시간 안정적으로 작용하기 때문에 우선적으로 추천됩니다.

 

시작용량은 5~10mg을 1일 3회 복용하며, 수일 간격으로 서서히 증량합니다. 충분한 알파 차단 효과를 보기 위해서는 10~14일이 소요되며, 최종 유지용량은 20~30mg입니다.

 

치료 중 기립성 저혈압에 주의해야 하며, 이를 방지하기 위해 일단 혈압이 조절되면 혈장 용적의 회복을 촉진시키기 위해 수분과 염분 섭취를 충분히 하도록 권고합니다.

 

 

2) 선택적 알파 차단제

선택적 알파 차단제인 프라조신, 독사조신, 테라조신도 수술 전 치료에 이용될 수 있습니다. 기립성 저혈압의 발생을 피하기 위하여 취침 전에 투약하도록 합니다.

 

프라조신은 2~5mg을 일일 3회, 독사조신은 2~5mg을 일일 1회, 테라조신은 2~8mg을 일일 1회 투약합니다.

 

 

알파 차단제를 투여하는 중 빈맥이 발생하면 베타(β) 차단제를 투여할 수 있습니다.

 

알파 차단이 이루어지지 않은 상태에서 프로프라놀롤을 투여하면 골격근에서 베타 수용체 매개에 의한 혈관 이완을 차단시켜서 혈압이 급격히 상승할 수 있기 때문입니다. 

 

그러므로 반드시 알파 차단이 효과적으로 이루어진 뒤에 투여합니다.

 

 

3) 기타

칼슘통로차단제와 ACE 억제제는 페녹시벤자민 단독으로 혈압조절이 어려울 경우에 사용합니다.

 

알파와 베타 수용체를 동시에 차단시키는 라베탈롤도 경구 및 정주제(정맥주사)로 사용될 수 있습니다.

 

카테콜라민 합성을 억제하는 약제로 티로신 수산화효소 억제제인 메티로신(metyrosine)을 사용할 수도 있습니다.

 

고혈압성 위기가 발생하면 펜톨아민 1~5mg을 정맥주사 합니다. 작용시간이 짧으므로 혈압 조절이 되기까지 2~3분 간격으로 정주하거나 지속적으로 주입할 수도 있습니다.

 

또는, 니트로푸루시드를 정맥 주사하거나 니트로푸루시드 경구용 약제를 투여할 수도 있습니다.

 

내과영역에서 자주 사용되는 약제 중에서 갈색세포종 환자에서 고혈압을 악화시키거나 발작을 유도할 수 있으므로 아래의 약제들은 사용상에 주의가 필요합니다. 

 

 

▷도파민 길항제

 

▷베타 차단제

 

▷도파민 D2 수용체 길항제

 

▷삼환계 항우울제

 

▷세로토닌과 노르에피네프린 재흡수 억제제

 

▷MAO 억제제

 

▷교감신경 흥분제

 

▷화학요법제

 

▷마약성 진통제

 

▷근육이완제

 

▷펩티드 및 스테로이드 호르몬제

 

 

 

◈ 수술 중 및 수술 후 관리

 

마취 유도, 기관지 삽관, 수술 중 종양에 대한 직접적인 처치를 하는 경우 갑작스러운 혈압 상승 혹은 부정맥이 잘 발생합니다.

 

 

수술 중 고혈압 위기가 발생할 경우에 펜톨아민, 프로프라놀롤, 리도카인 및 니트로푸루시드를 사용할 수 있습니다.

 

수술 방법은 과거 복막 경유 혹은 후복막 접근법에 의한 개복술이 고전적으로 사용되던 방법이었습니다.

 

 

그러나, 1990년대 초 내시경 수술이 도입된 후 현재는 대부분 내시경 (복강경: 복강과 복강 안을 진찰 및 치료하기 위한 내시경) 수술로 대체되어 시행되고 있습니다.

 

수술로 인한 사망률은 2~3% 이하이며, 복강경 수술의 발달로 최근에는 8cm 미만의 종괴는 복강경에  의한 부신 절제술이 선호됩니다. 

 

내시경 수술은 유전성 질환이 의심되어 양측 부신 절제를 해야 할 경우 정상 부신 겉질을 보존할 수 있다는 장점이 있으며, 부신 외 갈색세포종도 내시경적 수술로 가능합니다.

 

 

가족성인 경우 병변의 반대 측 부신도 예방적으로 절제했습니다. 

 

그러나 이를 절제하지 않은 경우 1/3에서 반대 측에 갈색세포종이 발생한다는 보고와 양측 절제를 후 부신 기능 저하 증 및 부신 위기의 위험 등으로 예방적 절제는 권장되지 않고 있습니다.

 

편측에 국한된 병변이 있는 경우에는 해당 병소를 절제하고 반대 측 부신에 갈색세포종 발생 여부를 주의 깊게 감시하도록 합니다. 

 

수술 중 혈액 손실에 대해서는 적절한 보충이 필요하며, 저혈압의 경우 용적 보충 치료에 잘 반응하므로 생리식염수로 혈액량을 보충한 후 필요하면 승압제(혈압을 상승시키는 약제)를 사용하도록 합니다.

 

수술 후 고혈압이 지속된다면 잔존 종양에 의할 가능성도 있고, 기존의 1차성 고혈압이 같이 존재할 수도 있습니다.

 

그렇기 때문에 수술 후에는 카테콜라민 및 대사물질에 대한 검사를 통해 잔존 종양이 없는지 확인하고 주기적인 추적 검사를 필요로 합니다.

 

양측성 부신 겉질 보존 수술시 코르티솔 결핍 가능성을 배제하기 위해 부신피질 호르몬 검사를 시행합니다.

 

최근에는 로봇을 이용해 자극 및 출혈을 최소화하면서 갈색세포종을 제거하는 수술을 시행하기도 합니다. 

 

 

◈ 악성 갈색세포종의 치료

 

갈색세포종의 약 10%에서 결국 악성으로 진단되는 것으로 알려져 있는데, 악성 여부는 조직 검사로는 구별할 수가 없고 원격전이 유무에 따라 내려지며 주로 폐, 뼈, 간으로 전이됩니다.

 

 

치료로는 종양 절제, 증상 완화를 위한 알파차단제, 항암요법, 방사선 치료, 131I-MIBG 치료 등이 있습니다.

 

악성 갈색세포종의 5년 생존율은 평균 50% 이하로 알려져 있지만, 악성이라고 하더라도 예후는 다양하여 50% 정도는 20년 이상 생존하는 것으로 보고되고 있습니다. 

 

 

1) 131 I-MIBG 치료

131I-MIBG는 베타선을 방출하여 갈색세포종의 기능성 영상 진단 방법뿐만 아니라 악성 갈색세포종 치료에도 이용되고 있습니다.

 

악성 갈색세포종은 50% 정도가 재발 및 전이되며 수술 이외에 다른 적절한 치료방법이 없기 때문에 수술이 어려운 경우에 시도해 볼 수 있습니다.

 

치료 목적은 증상의 호전, 종양 기능 감소 및 증식의 억제입니다.

 

화학요법보다 부작용이 적으며, MIBG 섭취가 없던 종괴에서도 화학요법 후 MIBG가 섭취가 되는 경우가 있어 화학요법 전의 131I-MIBG 치료 또는 화학요법과의 병용이 제안되고 있습니다.

 

급속히 진행하는 종양에서 특히 좋은 효과를 보인다고 보고되고 있습니다.

 

131I-MIBG 독성은 일시적인 골수억제로 전형적으로 치료 후, 4~6주경에 발생합니다.

 

칼슘통로차단제, 혈관확장제, 방사선 민감제 등의 병용도 치료효과의 개선을 위한 방법으로 제안된 바 있습니다.

 

 

*참고:

1)논문_유순집, 갈색세포종의 진단과 치료, 대한내과학회지, 제82권, 제4호, 2012, 408~409p

2)site_갈색세포종, 질병관리청 국가건강정보포털, 건강정보, 2020

3)site_갈색세포종, 서울아산병원, 건강정보, 의료정보, 질환백과