우울장애의 치료방법_약물치료 3(항우울제의 부작용/항불안제 外)

◈ 항우울제의 부작용

 

1) 어지러움, 진정작용

일반적으로 환자들은 약을 복용하면서 나타나는 다양한 불쾌한 느낌들을 표현합니다.

 

많은 환자들은 약 때문에 머리가 어지럽다거나 몽롱하고 정신이 없다는 식으로 자신의 느낌을 표현합니다.

 

 

이런 증상을 호소하는 환자들이 기립 시에 심한 혈압의 저하를 보인다면 약물을 바꾸어야겠지만, 그렇지 않은 경우에는 익숙해질 때까지 몇 주 동안 기다리는 것이 좋습니다.

 

생각이 몽롱하고 흐릿하다는 경우에는 항콜린성 효과에 의해 인지기능이 떨어진 것일 수도 있습니다.

 

 

항콜린성 효과를 보이는 정신과 약물을 복용하는 경우에 치매가 아니면서도 경미한 기억력 감소를 보이는 경우도 있습니다.

 

이런 증상이 심한 경우에는 무스카린(muscarinic) 차단 효과가 없는 약물로 바꾸는 것이 좋습니다.

 

많은 항우울제들은 실제로 진정작용을 일으키며, 아미트립틸린(amitriptyline), 독세핀(doxepine), 트라조돈(trazodone)의 진정효과가 가장 큽니다.

 

그다음 TCA(삼환계 항우울제)인 노르트립틸린(nortriptyline), 아목사핀(amoxapine)입니다.

 

SSRI(선택적 세로토닌 재흡수 억제제)인 플루옥세틴(fluoxetine), 설트랄린(sertraline), NDRI(노르에피넨프린-도파민 재흡수 억제제)인 부프로피온(bupropion), TCA인 프로트립틸린(protriptyline)과 데시프라민(desipramine)은 가장 진정효과가 적은 항우울제입니다.

 

하지만, 항우울제의 진정효과는 대개 첫 일주일이 지나면서 경감되기 때문에 약물을 바꾸기 전에 좀 더 기다려보는 것이 좋습니다.

 

일부 환자들은 저녁에 한 번만 먹도록 처방하였을 때 좀 더 잘 견디기도 합니다.

 

 

2) 항콜린성 부작용

항콜린성이란 부교감신경의 반응을 억제시키는 성질을 의미합니다. 

 

 

모든 항우울제가 정도의 차이는 있지만 항콜린성(항무스카린성) 작용을 보이며, 그중 가장 항콜린성 효과가 적은 항우울제는 데시프라민입니다.

 

MAOI의 경우 항콜린성 효과는 없지만 약물의 부작용이 항콜린성 부작용과 유사하게 나타날 수 있습니다. 가장 흔한 항콜린성 부작용은 구갈, 집중력 저하, 변비, 배뇨장애 등입니다.

 

시간이 지날수록 환자들은 대개 이들 부작용에 대해 내성을 가지게 되지만 약물 순응도에 영향을 미칠 정도의 부작용이라면 반드시 치료해야 합니다.

 

배뇨장애에 대해서는 부교감신경 효능 작용을 통해 배뇨를 돕는 베타네콜(bethanechol) 30~200mg을 하루 두 번에 나누어 처방합니다. 

 

이때는 용량 조절에 주의하여 콜린성 과다에 의한 복통, 오심, 설사 등이 생기지 않도록 해야 합니다.

 

베타네콜을 경구 투여하는 것도 도움을 줄 수 있습니다. 

 

구갈을 호소하는 환자들은 무설탕 검이나 사탕을 먹도록 교육하거나 1% 필로카르핀(pilocarpine) 용액으로 입을 헹구게 하는 것이 효과적입니다.

 

항콜린성 효과가 없는 항우울제로는 부프로피온, 플루옥세틴, 설트랄린, 트라조돈 등입니다. 

 

 

3) 체중 증가

TCA, MAOI, 리튬은 체중 증가의 가능성을 가지고 있습니다.

 

 

부프로피온, 플루옥세틴, 설트랄린, 트라조돈은 일반적으로 체중의 증가를 일으키지 않으며, 플루옥세틴이나 부프로피온, 설트랄린은 어느 정도(대개 일시적으로) 입맛을 떨어뜨리기까지 합니다. 

 

 

4) 성기능장애

발기부전이나 사정 장애, 성욕감퇴 등의 성기능장애는 모든 항우울제를 쓸 때 나타날 가능성이 있지만, MAOI나 플루옥세틴을 쓸 때에 가장 흔히 나타나며, 설트랄린을 사용할 때도 나타날 수 있습니다.

 

그리고 부프로피온은 성기능장애가 가장 적은 것으로 되어 있습니다.

 

이 증상이 나타나면 정신과 의사는 우선 이 성기능장애가 약물에 의한 것인지, 혹은 우울증 때문이 아닌지를 감별해야 합니다.

 

트라조돈은 흔하지는 않지만 지속발기(priapism)를 일으켜 발기부전을 유발할 수도 있습니다.

 

 

5) 신경학적 부작용

일부 항우울제는 경련을 일으킬 수 있는데, 위험요소가 없는 환자에게 적정 용량의 항우울제를 사용했을 때 나타날 수 있는 간질발작의 빈도는 대략 1% 미만입니다.

 

이때 고려해야 될 위험요인에는 항우울제 혈중농도, 간질의 기왕력 및 가족력, 기질성 뇌장애, 술이나 다른 약물의 남용, 다른 약물과의 병용 등이 포함됩니다.

 

경련발작의 위험은 대개 약물의 용량에 비례해서 증가하며, 플루옥세틴, 설트랄린, 트라조돈, MAOI는 경련발작의 가능성이 가장 적은 약물입니다.

 

 

고용량의 TCA(삼환계 항우울제) 투여 시 독성 증상에 의한 착란(confusion) 상태에 빠지는 수가 있는데, 이때는 단순히 용량을 감소하는 것만으로도 조절이 됩니다.

 

 

6) 심혈관계 

기립성 저혈압은 삼환계 항우울제와 트라조돈, MAOI에서 흔하게 나타나는 부작용으로서 용량을 천천히 증량하면 피할 수 있습니다.

 

기립성 저혈압은 특히 노인이나 심혈관계 부작용이 있는 환자에서 조심해야 합니다.

 

항우울제를 복용할 때는 염분이 부족할 때 저혈압이 나타날 수 있으므로 특별한 경우가 아니라면 식사 시 염분 제한을 하지 않도록 합니다.

 

치료적 용량의 TCA는 QT interval(QT 시간)을 연장시킬 수 있는데, 이렇게 되면 심실빈맥(심실에서 발생하는 빠른 맥)을 일으킬 가능성이 높아집니다.

 

*QT interval: QT시간. 심전도에서 Q파 시작부터 T파 종료까지의 간격으로, 심실근의 흥분이 개시된 후 종료될 때까지의 시간을 나타냅니다.

 

 

7) 불면증과 불안

플루옥세틴은 일부 환자에서 불안증상이나 수면장애를 악화시킬 수 있습니다.

 

이때, 불안증상은 항우울제를 보다 적은 용량으로 사용하면 방지되며, 수면장애가 있을 때는 트라조돈을 잠자리에 들기 전에 최고 100mg까지 같이 복용하면 호전이 됩니다.

 

 

불안증상을 야기하는 다른 항우울제로는 데시프라민, 부프로피온 등이 있습니다.

 

 

◈ 항불안제

 
주로 벤조디아제핀 계열의 약물이 사용되며 동반되는 수면장애, 불안장애 치료를 위해 우울증의 급성기 치료에 주로 사용됩니다.

수면, 진정, 근육 이완 등의 효과에 따라 환자의 증상에 맞추어 약제를 선택하며 부작용으로는 과다진정, 호흡억제, 섬망, 낙상 등이 발생할 수 있습니다.

 

또한 내성이나 의존의 위험이 있으므로 전문가의 처방 하에 필요량을 필요 기간만큼 복용하는 것이 좋습니다.

 

 

◈ 그 외의 약물

항우울제만으로 증상의 호전이 충분하지 않을 때, 기분조절제인 리튬, 갑상선 호르몬, 정신자극제, 비정형 항정신병 약물 등을 병합할 수 있습니다.

 

약제 추가 후 최소 3~4주 후에 효과가 난다고 알려져 있으므로 충분한 기간을 유지하며 병용하게 됩니다.

이들은 세로토닌, 노르에피네프린, 도파민 등의 신경전달을 활성화하여 치료저항성 항우울증에 도움이 된다고 알려져 있습니다.

 

 

◈ 금단증상

 

항우울제를 일정기간 사용하다 갑자기 중단하는 경우 약 20% 정도에서 금단증상이 유발될 수 있습니다.

 

일반적으로 감기 유사증상, 불면, 구역, 두통, 불안, 어지러움, 감각이상, 예민함 등이 나타날 수 있습니다.

금단 증상은 보통 가벼운 형태로 1~2주간 지속되며 기존의 항우울제를 재사용하면 24시간 이내에 대부분 증상이 소실됩니다.

따라서 약제 투약을 중단하고 싶을 경우 갑자기 끊으면 안 되며 주치의와 상의 하에 점진적으로 감량하며 중단하는 것이 바람직합니다.

 

 

*참고:

1)논문_이민수, 우울증의 약물요법, 대한의사협회, 2003, 72~74p

2)논문_김영식, 일차의료에서 우울증의 약물치료, Korean J Fam Pract., Vol.2, No.2, 2012, S8p

3)site_주요우울장애, 국가정신건강정보포털, 정신건강정보, 질환별 정보, 2020