우울장애의 치료방법_약물치료 1(항우울제: TCA/SSRI/SNRI)

◈ 항우울제의 선택

 

항우울제의 선택은 환자의 항우울제 치료 경험, 동반질환, 병용하는 약물, 항우울제의 부작용, 의사의 항우울제 경험, 환자의 약물 순응력, 항우울제 효과에 대한 가족력, 환자의 항우울제 선호도, 항우울제의 비용이나 보험적용 여부 등에 의해 결정합니다.

 

 

항우울제는 삼환계 항우울제(Tricyclic antidepressants, TCAs)로 대변되는 전통적인 항우울제와 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(Selective serotonine reuptake inhibitors, SSRIs)로 대변되는 새로운 계열(SNRI, NDRI)등의 항우울제와 기타 계열의 항우울제로 분류됩니다.

 

일반적으로 항우울제 계열간이나 계열 내에서 효과의 차이는 별로 없는 것으로 알려져 있으나, 부작용에 있어서는 계열에 따른 차이가 뚜렷합니다.

 

 

항우울제는 뇌신경에 작용하여 신경전달물질의 불균형을 교정하여 우울증을 치료합니다.

 

약물은 작용 기전에 따라 각각 효능 및 부작용이 다르기 때문에 의사는 환자가 호소하는 증상을 고려하여 약제를 선택하게 됩니다.

흔히 항우울제 복용 시작 후 2~3주의 초기 투약기간 동안 오심, 설사, 불안, 두통, 불면, 발한 증가, 하품 등의 부작용이 발생할 수 있습니다.

그러나 이는 시간이 지나며 사라지는 경우가 많으며 때에 따라 다른 약물을 단기간 병용하여 부작용을 완화시킬 수 있습니다.

그럼에도 불구하고, 증상이 지속될 시 용량을 조정하거나 다른 약물로 교체해볼 수 있습니다.

 

 

◈ 삼환계 항우울제 (Tricyclic Antidepressants, TCAs)

 

삼환계 항우울제(TCA)는 화학적 구조가 세 개의 고리(ring)를 가지고 있기 때문에 명명되게 되었습니다.

 

이 약물들은 최초의 정신병 약인 클로르프로마진(Chlorpromazine)과 비슷한 시기에 합성되어 초반에는 항정신병 약물로 실험되다가 항우울 효과가 탁월함이 발견되어 우울증에 본격적으로 사용되기 시작했습니다.

 

 

입원 환자나 중증 우울증에서 TCA가 SSRI보다 효가가 약간 좋은 것으로 알려져 있습니다. TCA는 세로토닌과 노르에프린의 재흡수를 억제하고, 도파민의 재흡수도 일부 억제합니다. 

 

이 억제효과에 의해 치료효과가 나타나고, 무스카린 콜린성, H1 히스타민, 알파 1 아드레날린 수용체에 대한 억제작용 때문에 부작용이 나타납니다.

 

TCA의 부작용으로는 항콜린성(구갈, 변비, 시력 혼탁), 심혈관성(기립성 저혈압, 부정맥), 항히스타민성(진정작용, 체중 증가), 신경학적(섬망, 간대성근경련) 증상들이 있습니다.

 

따라서 중등증 이상의 심혈관 질환, 협우각 녹내장, 전립선 비대증, 인지기능 장애, 경련성 질환, 섬망 등에서는 금기입니다.

 

 

◈ 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(Selective serotonine reuptake inhibitors, SSRIs)

 

SSRI는 효과면에서는 TCAs(삼환계 항우울제)에 비해 우월하지 않았으나 부작용과 안전성 면에서는 우수합니다.

 

SSRI는 경증 또는 중등증 우울증에서 1차 선택약제로 권장되는데, 특히 외래진료 및 1차 의료에 더욱 적합합니다. 또한, 경련 및 심장질환 환자에게도 비교적 안전하게 사용가능합니다.

 

 

SSRI 간에도 효과의 차이가 있다는 보고가 일부 있지만, 대부분의 임상자료에서는 차이가 없는 것으로 나타납니다.

 

SSRI는 매우 약한 H1, α1, 도파민 2, 무스카린 수용체 차단 효과를 가지므로 TCA에서 흔히 나타나는 항콜린성 부작용이나 심혈관 독성 등의 부작용들이 적습니다.

 

그러나 TCA와 비교하여 SSRI는 소화기계 장애(오심, 구토, 설사), 식욕 저하, 성기능 장애(남성의 사정장애, 발기부전, 여성의 성욕감퇴, 성흥분장애), 불안의 증가 등의 부작용이 나타납니다.

 

SSRIs는 단가아민 산화효소억제제(monoamine oxidase inhibitors; MAOIs) 트립토판(Tryptophan), 펜플루라민(Fenfluramine)과 같이 투여할 경우에 생명에 위협적일 수도 있는 세로토닌 증후군이 나타날 수 있습니다.

 

플루옥세틴, 설트랄린(sertraline)과 파록세틴(paroxetine) 등의 SSRI는 단백질 결합률이 95% 이상이기 때문에 다른 약물의 단백질 결합을 방해하여 혈중농도를 증가시킬 수 있습니다.

 

또 다른 SSRI의 약물 상호 작용으로는 싸이토크롬 P450의 효소들을 억제해서 다양한 약물들의 혈중농도를 상당한 정도로 상승시킵니다.

 

 

◈ 세로토닌 노르에피네프린 재흡수 억제제(Serotonin norepinephrine Reuptake Inhibitors, SNRIs)

 

SNRI가 SSRI보다 증상 완화율이 다소 높다는 일부 보고가 있지만, 대부분의 임상자료에서는 큰 차이가 없었습니다.

 

 

벤라팍신은 처음 소개된 SNRI로서 노르에피네프린과 5HT에 대한 차단 작용과 도파민에 대한 약한 차단 작용을 보이며, alpha 1, cholinergic(콜린성), 히스타민 수용체에 대한 차단작용은 보이지 않습니다.

 

용량에 따라 다른 수용체 차단 작용을 보여서 5HT에 대한 차단작용이 가장 강하며 저용량에서 작용을 보이고, 노르에피네프린에 대해서는 중등도의 강도로 고용량 사용할 때에, 도파민에 대해서는 가장 약한 차단작용을 보이며 고용량 사용할 때에 나타납니다.

 

SNRI의 부작용으로는 위장관계(오심, 변비) 부작용과 혈압상승, 성기능장애, 불연속 증후군이 있습니다.

 

벤라팍신은 과다 용량에 의한 사망위험이 다소 높고, 용량을 증가시키는 과정에서 부정맥이나 고혈압을 악화시키며, 부작용으로 인해 투여 중단의 가능성이 증가하므로 1차 약제로 사용 시 주의가 필요합니다.

 

둘록세틴(Duloxetine)은 벤라팍신에 비해 혈압상승은 적으나, 오심과 어지러움이 흔하고 밀나시프란(milnacipran)은 순응도가 가장 우수합니다. 임산부는 투여 금기입니다.

 

 

*참고:

1)논문_이민수, 우울증의 약물요법, 대한의사협회, 2003, 70~71p

2)논문_김영식, 일차의료에서 우울증의 약물치료, Korean J Fam Pract., Vol.2, No.2, 2012, S6p