자가면역질환 산정특례 기준 1_쇼그렌증후군/루푸스

자가면역질환을 앓고 있다면 대부분 진료를 받고 있는 병원에서 병의 진단을 받은 후, 병원 측에서 산정특례가 신청되어 의료비 혜택을 받을 수 있습니다.

 

산정특례를 적용 받을 수 있는 질환 종류와 검사기준은 상당히 상세합니다. 이번 포스트에서는 자가면역질환으로 많이 거론되는 쇼그렌증후군, 루푸스를 중심으로 산정특례가 적용되는 기준을 살펴보고자 합니다. 

 

 

◈ 산정특례 기준-쇼그렌증후군(=건조증후군=쉐그렌증후군)

 

1) 쇼그렌증후군

▷ 검사기준 

-항 Ro 또는 La 항체 양성
-침샘 조직검사에서 림프구 초점 점수 1 이상
-AECG *기준 만족

▷특정기호: V139, 상병코드: M35.0

 

 

2) 근병증을 동반한 쇼그렌증후군 / 폐침범을 동반한 쇼그렌증후군 

-항 Ro 또는 La 항체 양성 
-침샘 조직검사에서 림프구 초점 점수 1 이상 
-AECG 기준 만족 
-근병증 소견 / 폐침범 소견 

▷특정기호: V139, 상병코드: M35.0

 

3) 각막결막염을 동반한 쇼그렌증후군

-항 Ro 또는 La 항체 양성 
-침샘 조직검사에서 림프구 초점 점수 1 이상 
-AECG 기준 만족 
-각막결막염 소견

▷특정기호 V139, 상병코드 M35.0

 

4) 신세뇨관-간질성 장애를 동반한 쇼그렌증후군 

-항 Ro 또는 La 항체 양성 
-침샘 조직검사에서 림프구 초점 점수 1 이상 
-AECG 기준 만족 
-신세뇨관-간질성 장애 소견 

▷특정기호 V139, 상병코드 M35.0

 

*AECG 기준(2002)

2002년 미국-유럽 공동제안(AECG Criteria)이 현재 가장 널리 인식되고 있으며, 주관적인 건조증상이 포함되어 있어 환자의 초기진단에 유리합니다.

아래의 6가지 증상 중 ⑤번이나 ⑥번을 포함해 4개가 해당하거나, ③④⑤⑥번중 3개가 해당할 경우 쇼그렌증후군으로 진단합니다. 

 

① 안구 증상 중 한 가지 이상일 경우: 3개월 이상 건조한 안구, 이물감 또는 3회/일 이상 인공 눈물 사용

② 구강 증상 중 한 가지 이상일 경우: 3개월 이상 건조한 구강, 자주 붓는 침샘, 마른 음식을 삼키키 위하여 물(음료수)을 빈번히 마시는 증상

③ 안구 징후 중 한 가지 이상일 경우: 서머검사 결과 양성(5분에 5mm이하), Rose-Bengal 또는 다른 안구의 각막염색검사 양성

④ 구강 징후 중 한 가지 이상일 경우: 침샘 동위원소 촬영 이상, 귀밑샘 조영검사 이상, 침분비기능 이상

⑤ Minor salivary gland biopsy findings (소타액선 조직검사)  양성  

⑥ 자가항체 항Ro항체(SS-A) 혹은 항La항체(SS-B)가 양성일 경우 

 

 

◈ 산정특례 기준-루푸스

 

1) 기관 또는 계통 침범을 동반한 전신홍반루푸스 

▷ 검사기준 

-1997년 ACR 기준 또는 2012년 SLICC 기준을 만족하면서 해당 다른 장기 침범 소견이 확인된 경우*

(국민건강보험 사이트에 명시된 기준은 '2009년 SLICC기준'으로 표기되어 있으나, 여러 논문에서 언급된 기준은 2012로 표기되어 있어, 2012년으로 표기했습니다.)

▷특정기호: V136, 상병코드: M32.1

 

2) 심내막염을 동반한 전신홍반루푸스 

-루푸스 분류기준 만족 

-심내막염 동반 소견

▷특정기호: V136, 상병코드: M32.10

 

 

3) 리브만-삭스병

-루푸스 분류기준 만족 

-심초음파소견에서 리브만 삭스 심내막염 소견

▷특정기호: V136, 상병코드: M32.10

 

4) 심장남염 동반한 전신홍반루푸스 / 심장침범 동반한 전신홍반루푸스 

-루푸스 분류기준 만족 

-심장낭염 소견 / 심장침범 소견 

▷특정기호: V136, 상병코드: M32.10

 

5) 폐침범 동반한 전신홍반루푸스 / 사구체질환 동반한 전신홍반루푸스 

-루푸스 분류기준 만족 

-폐 침범 소견 / 사구체 질환 동반 

▷특정기호: V136, 상병코드: M32.12 / M32.13

 

6) 세뇨관-간질신장병증 동반한 전신홍반루푸스 / 신장 침범 동반한 전신홍반루푸스 

-루푸스 분류기준 만족 

-세뇨관-간질신장 침범 소견  / 신장 침범 소견 

▷특정기호: V136, 상병코드: M32.13

 

7) 기타 기관 또는 계통 침범을 동반한 전신홍반루푸스 

-루푸스 분류기준 만족 

-기타기관의 침범(소화기, 간, 근육, 관절, 신경정신계 등의 침범)이 동반

▷특정기호: V136, 상병코드: M32.15

 

8) 전신홍반루푸스에서의 뇌염 

-루푸스 분류기준 만족 

-뇌염 소견

▷특정기호: V136, 상병코드: M32.15

 

 

9) 전신홍반루푸스에서의 근병증 

-루푸스 분류기준 만족 

-근육염 소견 / 근전도검사 

▷특정기호: V136, 상병코드: M32.15

 

10) 전신홍반루푸스에서의 대뇌동맥염

-루푸스 분류기준 만족

-대뇌동맥염 소견

▷특정기호: V136, 상병코드: M32.15

 

 

자가면역질환은 희귀, 난치성 질환입니다. 완치가 어려운만큼 질환의 증상이 더이상 나타나지 않는 관해를 목표로 치료를 하고 있으며, 그런 이유로 많은 자가면역질환이 산정특례 적용을 받습니다.

 

하지만 여전히 일부 자가면역질환은 산정특례에 포함되지 않아 의료비 혜택을 받지 못하고 있습니다. 산정특례의 기준이 좀 더 확대되어 자가면역질환을 앓고 있는 분들에게 큰 도움이 되기를 간절히 바랍니다.